Notificación de eventos adversos. Servicio de clínica médica. Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Resumen

La necesidad de generar acciones de mejora a los fines de minimizar errores médicos está en agenda de los principales organismos internacionales. Debido al escaso desarrollo en líneas de investigación en Seguridad, La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente elaboró un documento en relación a Investigación en Seguridad. Un aspecto relevante es la notificación de eventos adversos (daño no intencionado provocado por un acto médico) como punto de partida para entender las causas que lo generan y establecer acciones de mejora para prevenirlos. Objetivo: identificar y caracterizar los eventos adversos.

El estudio fue observacional, descriptivo, prospectivo, transversal. Se utilizó como instrumento de notificación de eventos adversos, formulario de google. Se recogieron datos del 13/05/2024 al 30/07/2024. Las notificaciones fueron anónimas. Se recogieron los siguientes datos: Datos filiatorios del paciente. Lugar donde ocurrió (guardia o Salas), Fecha y hora. Descripción del evento. Registro en la Historia Clínica. Si se tomaron acciones inmediatas. Consecuencia: sin lesión, lesión reversible e irreversible.

Se notificaron 22 eventos. Turno: mañana 45,5%, tarde 22,7%, noche 31,8%.  Ocurrieron: Ramón carrillo norte: 50%,: guardia central 13,6 %, Ramón carrillo sur: 36,4%. Las causas fueron: criterio de internación en mayor complejidad 9,1%, error de comunicación 31,8%,no identificación de paciente 4,5%, Falla de equipamiento 9,1%, caídas 4,5%, Incumplimiento normas de bioseguridad 13,6%, falta de competencias 9,1%, maltrato entre personales de salud 18,3%. No se dejó constancia en la Historia Clínica en 40,9% de los casos. Hubo un manejo inmediato 59,1%. Sin lesiones 59,1%, Lesiones reversibles 31,8% e irreversibles 9,1%.

La notificación de eventos adversos voluntaria, anónima y no punitiva es una potente herramienta para generar acciones de cambio. Se evaluó la características de los mismos siendo los errores de comunicación, incumplimiento de normas de bioseguridad y maltrato en el equipo de salud. Muchos de ellos no fueron registrados. Existieron casos con lesiones irreversibles. El servicio de clínica médica iniciará de manera sistemática la notificación a los fines de minimizarlos y generar acciones de mejora.