Reporte de eventos adversos en una unidad de cuidados intensivos de Tunja, Colombia

Autores/as

  • Efraín Riveros Servicio de Cuidado Intensivo. Clínica de los Andes de Tunja, Grupo de investigación OXIGENAR Universidad de Boyacá.
  • Paula Amado Servicio de Cuidado Intensivo. Clínica de los Andes de Tunja, Grupo de investigación OXIGENAR Universidad de Boyacá.
  • Paula Zambrano Servicio de Cuidado Intensivo. Clínica de los Andes de Tunja, Grupo de investigación OXIGENAR Universidad de Boyacá.

DOI:

https://doi.org/10.31053/1853.0605.v70.n2.20234

Palabras clave:

evento adverso, cuidado intensivo, seguridad de paciente

Resumen

Introducción: La seguridad de paciente en áreas hospitalarias críticas ha sido tema de diversas investigaciones. En este sentido, en Colombia está creciendo la conciencia acerca de la gestión de eventos adversos. Este estudio explora la primera fase de dicha gestión: el reporte en la unidad de cuidado intensivo de una institución privada prototipo.

Objetivo: Evaluar el reporte de eventos adversos en una clínica colombiana de tercer nivel, a través de la estimación de frecuencias y categorías de los reportes.

Material y Métodos: Se hizo un estudio descriptivo sobre la tasa de reporte de eventos adversos en la Clínica de los Andes de Tunja, durante 2011, a través de la estimación de frecuencias y categorías de los reportes. La tasa de reporte se definió como el número de reportes por 1000 días cama.Reportamos las categorías de los eventos adversos comomayores y menores.

Resultados: Se registraron 383 admisiones a la UCI, correspondientes a 2374 días paciente. Se presentaron un total de 54 eventos adversos reportados (tasa de 22,74 por 1000 días paciente). El tipo de evento más frecuente fue el relacionado con vías intravenosas (55%)(IC 95% 50,1-58,3), seguido por
desviación de procesos (22%)(IC 95% 18,2-26,1).

Conclusiones: Se encontróuna tasa de reporte de eventos adversos en el rango superior de lo publicado en la literatura. Posiblemente exista aúnuna proporción no cuantificada de subregistro, que puede atribuirse principalmente a factores culturales.

Descargas

Los datos de descarga aún no están disponibles.

Referencias

1. Riveros E, Cendales S. Modelos de calidad y mejoramiento continuo en cuidado intensivo: una mirada a Norteamérica y Europa. Aplicación en Colombia. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.2011;11:199-206.

2. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P, Metnitz P: Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009, 338:b814.

3. Beckmann U, Baldwin I, Hart GK. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care: AIMSICU. An analysis of the first year of reporting. Anaesth Intensive Care. 1996;24:320-329.

4. Wu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17:86-94.

5. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, Stone PH, Lilly CM, Katz JT, Czeisler CA, Charles A, Bates DW: The Critical Care Safety Study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005, 33:1694-1700.

6. Nuckols TK, Bell DS, Liu H. Rates and types of events reported to established incidents reporting systems in two US hospitals. QualSaf Health Care. 2007; 16:164-168.

7. Tighe CM, Woloshynowych M, Brown R. Incident reporting in one UK accident and emergency department. AccidEmergNurs. 2006;14:27-37.

8. Travaglia JF, Westbrook MT, Braithwaite J. Implementation of a patient safety incident management system as viewed by doctors, nurses and allied health professionals. Health (London). 2009;13:277-296.

9. Freestone L, Bolsin SN, Colson M. Voluntary incident reporting by anesthetic trainees in an australian hospital. Int J Qual Health Care. 2006;18:452-457.

10. Maass G, Cortezzo M. Computerizing incident reporting at a community hospital. JtComm J QualImprov. 2000;26:361-373.

11. Decreto 1011 de 2006. Presidencia de la República. Bogotá. 2006.

12. Ziegenfuss JT Jr, McKenna CK. Ten tools of continuous quality improvement: a review and case example of hospital discharge. Am J Med Qual. 1995 Winter;10(4):213-20.

13. Milch CE, Salem DN, Pauker SG, et al. Voluntary electronic reporting of medical errors and adverse events. An analysis of 92,547 reports from 26 acute care hospitals. J Gen Intern Med. 2006;21:165-170.

14. Fukuda H, Imanaka Y, Hirose M, et al. Impact of system-level activities and reporting design on the number of incident reports for patient safety. QualSaf Health Care. 2010;19:122-127.

15. Evans SM, Smith BJ, Esterman A, et al. Evaluation of an intervention aimed at improving voluntary incident reporting in hospitals. QualSaf Health Care. 2007;16:169-175.

16. Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, et al. Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. Med J Aust. 2004;181:36-39.

17. Ashcroft DM, Morecroft C, Parker D, et al. Likelihood of reporting adverse events in community pharmacy: an experimental study. QualSaf Health Care. 2006;15:48-52.

18. Lawton R, Parker D. Barriers to incident reporting in a healthcare system. QualSaf Health Care. 2002;11:15-18.

19. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ. 2000;320:759-763.

20. Tamuz M, Thomas EJ, Franchois KE. Defining and classifying medical error: lessons for patient safety reporting systems. QualSaf Health Care. 2004;13:13-20.

21. Nakajima K, Kurata Y, Takeda H. AWeb-based incident reporting system and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese hospital. QualSaf Health Care. 2005;14:123-129.

22. Levtzion-Korach O, Alcafai H, Orav EJ. Evaluation of the contributions of an electronic web-based reporting system: enabling action. J Patient Saf. 2009;5:9-15.

23. Beckmann U, Bohringer C, Carless R. Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: facilitated incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med. 2003;31:1006-1011.

24. Lorente L, Huidobro MS, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Accidental catheter removal in critically-ill patients: a prospective and observational study. Critical Care. 2004;8:R229-R233.

25. Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller CG, et al. Toward learning from patient safety reporting systems. J Crit Care. 2006;21:305-315.

Descargas

Publicado

2013-06-08

Número

Sección

Artículos Originales

Cómo citar

1.
Riveros E, Amado P, Zambrano P. Reporte de eventos adversos en una unidad de cuidados intensivos de Tunja, Colombia. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba [Internet]. 2013 Jun. 8 [cited 2024 Nov. 24];70(2):70-5. Available from: https://revistas.unc.edu.ar/index.php/med/article/view/20234

Artículos similares

1-10 de 1974

También puede Iniciar una búsqueda de similitud avanzada para este artículo.