Evaluación crítica de las historias clínicas de internación de medicina interna Hospital de Clínicas “José de san Martín”

Resumen

El presente trabajo de investigación está enfocado en analizar y determinar la evaluación crítica de la calidad de la información de las historias clínicas con una perspectiva archivística. Los documentos de salud cumplen con la triple función social: fuente para la historia, memoria de la institución y garantía en el ejercicio de los derechos.

Se desarrolló un estudio descriptivo para diagnosticar el nivel de calidad y grado de cumplimentación de historias clínicas de internación en servicios de medicina interna sobre una población total de 1633 personas. Por lo tanto, la muestra es de 312. Las variables que se observaron fueron los tipos documentales “Hoja Principal”, “Consentimiento Informado de Ingreso”, “Epicrisis” y “Evolución Clínica” y se ha determinado la ausencia o presencia completa/incompleta del documento.

Como resultado, obtuvimos que la “Epicrisis” tiene un alto grado de cumplimentación. No obstante, la “Hoja Principal” y el “Consentimiento informado” están ausentes. La “Evolución Clínica” nos muestra que, aunque la documentación está presente, la calidad de la información es regular, dado que, el valor “presente” no significa que esté completo.

La calidad de la historia clínica parece estar comprometida y podría repercutir en el desempeño de las distintas áreas del hospital. Se recomienda el trabajo en conjunto con las áreas asistenciales y técnico-administrativas a fin de asegurar el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.