Silvina Tasso1.
1-Licenciada en Nutrición. Universidad Nacional de Buenos Aires. Argentina
Docente Jefa de Cátedra. Universidad Nacional del Comahue, Centro Regional Universitario Bariloche. Argentina
Docente Jefa de Trabajos Prácticos. Universidad Nacional del Comahue, Centro Regional Universitario Bariloche. Argentina
Docente Escuela de Aprendizaje de Oficios N°2. Bariloche. Argentina
Nutrición y adicciones. ASUMIR, comunidad terapéutica para rehabilitación de adictos. Dina Huapi. Argentina
Centro Pediátrico Melipal. Bariloche. Argentina
Instituto Médico Otorrinolaringológico. Bariloche. Argentina.
Correo de contacto: tymbariloche@gmail.com.
El embarazo induce modificaciones fisiológicas que requieren especial supervisión y cuidado. Durante esta etapa, las infecciones pueden ser de riesgo tanto para la mujer embarazada como para el embrión/ feto en desarrollo. En los últimos años se ha publicado una vasta documentación que vincula a las enfermedades periodontales con resultados adversos en el embarazo tales como bajo peso al nacer y nacimientos prematuros, ambas condiciones involucradas en dificultades del neurodesarrollo. Hay evidencias que indican que los microorganismos patógenos de la cavidad bucal son necesarios para la enfermedad periodontal pero no suficientes per se, por lo cual la embarazada requiere particular atención en cuanto a su genética y ambiente.
Palabras Claves: embarazo, enfermedad periodontal, bajo peso al nacer, neurodesarrollo.
A gravidez induz alterações fisiológicas que requerem supervisão e cuidados especiais. Durante esta fase, as infecções podem ser arriscadas tanto para a mulher grávida como para o embrião/feto em desenvolvimento. Nos últimos anos, foi publicada extensa documentação ligando as doenças periodontais a resultados adversos da gravidez, como baixo peso ao nascer e nascimentos prematuros, ambas condições envolvidas em dificuldades de desenvolvimento neurológico. Existem evidências que indicam que os microrganismos patogénicos na cavidade oral são necessários para a doença periodontal, mas não suficientes por si só, razão pela qual as mulheres grávidas requerem especial atenção relativamente à sua genética e ambiente.
Palabras chave: gravidez; doença periodontal; baixo peso ao nascer; neurodesenvolvimento.
Pregnancy induces physiological changes that require special supervision and care. During this stage, infections can be risky for both the pregnant woman and the developing embryo. In recent years, extensive documentation has been published linking periodontal disease to adverse pregnancy with results such as low birth weight and premature births, both conditions directly connected to neurodevelopmental difficulties. There is evidence that indicates that pathogenic microorganisms in the oral cavity are necessary for periodontal disease but not sufficient per se, that is THE reason why pregnant women require particular attention regarding their genetics and environment.
Keywords: subjectivity; creativity; art; science; psychoanalysis; dialogue; conflict; sublimation.
La excesiva práctica de la “medicina de las subespecialidades” incrementada en los últimos tiempos, plantea la necesidad de enfocar al ser humano como un todo a observar, interpretando desde su amplia magnitud las señales conjuntas provenientes tanto de la expresión de la psique, como las más evidentes y tangibles, las orgánicas. Ambas se interrelacionan siendo evidentes en la salud como en las enfermedades. Desde el encuadre de la homeostasis de Claude Bernard (1813-1878), a la actual propuesta de la alostasis de Peter Sterling (1940-), se abre un nuevo escenario que merece ser recorrido. Es dentro de este marco, que la pisconeuroinmunoendocrinología (PINE/PNEI)[1] ocupa su imprescindible lugar, integrando en una mirada holística a los seres humanos en el desarrollo de sus condiciones fisiopatológicas. El ambiente, de esta manera, queda indefectiblemente relacionado a los sucesos de los individuos, surgiendo entonces el ambioma, que pone de manifiesto la variación en la expresión de los genes, campo de creciente investigación, la epigenética.
En este encuadre, al observar las circunstancias convergentes entre huésped y ambiente, es factible proponer que el sistema estomatognático y el resto del organismo se relacionan recíproca y constantemente para manifestarse de diversas maneras en salud y enfermedad.
El estrés prenatal puede ser resultante de infecciones sufridas durante el embarazo, por ello es de interés analizar los vínculos entre la enfermedad periodontal de la gestante con neonatos de bajo peso (peso menor a 2500g), y sus consecuencias en el desarrollo. Diversos metaanálisis apoyan esta relación entre enfermedad periodontal en la embarazada y consecuencias adversas en sus hijos, como bajo peso al nacer (Vergnes y Sixou, 2007; Teshome y Yitayeh, 2016; Yassin García et al., 2016; Porto et al., 2021). El bajo peso al nacer, a su vez se relaciona con otras complicaciones frecuentes como el retraso de crecimiento, trastornos motores y diversas complicaciones del desarrollo (Miller et al., 2018; Qi y He, 2021; Momany et al., 2023). Una de las posibles causas de riesgo de nacimientos de niños de bajo peso son las infecciones maternas sufridas durante el embarazo. Las mismas se vinculan con retraso de crecimiento intrauterino y perturbaciones del neurodesarrollo (Díaz y Barba, 2016). Dentro de las infecciones, la enfermedad periodontal es por lo tanto, una condición de riesgo.
Para comprender su etiología, aun hoy sin poder establecer firme causalidad entre enfermedad periodontal y eventos adversos en neonatos, es necesario observar los distintos factores implicados que han sido descriptos a lo largo de los años. Todos ellos coexisten en la cotidianeidad de los individuos. Este es el propósito de la presente síntesis de la Monografía de la autora, en el Examen del Curso que se cita al pie, rendida y aprobada oportunamente con máxima calificación[2]. Está orientado a revisar la vinculación existente entre bajo peso al nacer y condiciones del neurodesarrollo, proponiendo a la infección bucal como posible factor asociado.
El estrés prenatal y la enfermedad periodontal en gestantes, comparten factores de riesgo como infecciones, nivel de hormonas circulantes, aspectos sociales, sociodemográficos, conductas alimentarias, hábitos de consumo, estrés, genética, epigenética y ambiente intrauterino.
El embarazo es una condición biológica durante la cual la susceptibilidad a alteraciones en las encías se hace evidente, siendo diversas las causas. La enfermedad periodontal se caracteriza por la presencia de microorganismos principalmente gramnegativos en las zonas subgingivales, siendo la gingivitis la forma más leve. Las gestantes más propensas a desarrollar enfermedad periodontal son aquellas con condiciones preexistentes de hipertensión arterial, diabetes y obesidad, entre otras, debido a las modificaciones del sistema inmune y – a veces- por efectos adversos de la medicación prescripta.
Sin embargo, la gingivitis del embarazo o gingivitis gravídica es muy frecuente y afecta entre un 35–100% de todas las embarazadas (Herane et al., 2014) siendo la desinformación y la falta de prevención acerca de la salud bucal, algunos de los factores no biológicos muy predisponentes (Hernández-Gudiño et al., 2020).
La clasificación de las enfermedades periodontales (2017), establece que la gingivitis del embarazo es un subtipo de gingivitis inducida por la placa y modificada por los cambios en los niveles de hormonas sexuales esteroideas características de la gestación (García San Juan et al., 2021). Consigna la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración, junto con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: El embarazo en sí mismo no causa gingivitis, sino que agrava cuadros inflamatorios pre-existentes. En las embarazadas con control de placa excelente, su incidencia es prácticamente nula (0-0.03%). Esto impone la necesidad de incorporar a toda la población de embarazadas al control de placa, para que su evaluación alcance calificaciones al menos cercanas al excelente.
Las hormonas femeninas fluctúan en las diversas etapas biológicas de la vida produciendo cambios en el periodonto, acentuado por la preexistencia de la placa bacteriana. Los niveles plasmáticos de progesterona aumentan durante el embarazo aproximadamente 10 veces en relación a la fase lútea del ciclo menstrual, y lo mismo ocurre con el estradiol que puede llegar a aumentar hasta 30 veces. Dichas hormonas poseen efecto modulador sobre la respuesta inflamatoria del huésped ante la agresión a la gingiva. Las mismas no son suficientes por sí solas para producir alteraciones gingivales, pero pueden actuar sobre la respuesta inflamatoria/inmunológica y en presencia de placa bacteriana contribuir indirectamente a desarrollar la enfermedad periodontal. La presentación de gingivitis durante el embarazo es significativamente mayor si se compara con la etapa post-parto (Rotemberg Wilf y Smaisik Frydman, 2009).
Otros factores involucrados, además de las variaciones hormonales e inmunes, comprenden el comportamiento o estilo de vida, los psicológicos-psicosociales, genéticos, familiares, sociodemográficos, y otros propios del huésped (Nunn, 2003; Alvear et al., 2010). La Academia Americana de Periodoncia define como factor de riesgo cualquier característica del individuo, aspecto de comportamiento o exposición ambiental, que cuando están presentes incrementan la probabilidad de que se desarrollen enfermedades periodontales, y si están ausentes, o controlados, reducen la probabilidad de que se conviertan en un elemento más de la cadena causal. La interacción de dos, o más factores de riesgo en una embarazada, pueden afectar su sistema inmune, responsable en gran parte del proceso destructivo que ocurre en la patogénesis de las periodontitis debido a que no se regula en forma adecuada y oportuna el proceso inflamatorio, tornándose crónico (Alonso Rosado et al., 2010; Eynard, 2021;).
La distribución de la enfermedad periodontal prevalece en los estratos sociales más bajos y con menor educación (Martínez Malavé et al., 2001; Alwaeli y Al-Jundi, 2005; Wandera et al., 2009; Vogt et al., 2012). Involucran tanto a la higiene, como a la falta de prevención necesaria. El estilo de vida comprende hábitos y comportamientos que son protectores de la salud, o pueden actuar como variables de riesgo en general para su morbilidad/ mortalidad. Dentro de estas variables se pueden observar el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo de sustancias adictivas, y la alimentación (Sánchez-Artigas et al., 2021).
Conductas Alimentarias
La gestación induce en muchas mujeres aumento del apetito, y al deseo de alimentos poco habituales (Matesanz-Pérez en al., 2008; Marchiori et al., 2023). En el primer trimestre de embarazo son frecuentes las náuseas y los vómitos relacionado a la secreción de gonadotropina coriónica humana y el aumento de estrógenos (Díaz Guzmán y Castellanos Suárez, 2004). Ambas pueden dificultar la higiene bucal, con la resultante acumulación de placa bacteriana. A su vez, los ácidos gástricos presentes en el vómito pueden erosionar el esmalte dental y deteriorar las encías.
La influencia de la alimentación poco saludable en el deterioro de la salud bucal proviene del consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono simples y refinados, en grasas trans, y/o en ingredientes ultraprocesados, capaces de inducir inflamación per se. Esta respuesta inflamatoria participa en el desarrollo de la enfermedad periodontal (Chapple., 2009). Dentro de los hidratos de carbono, la ingesta excesiva de alimentos con alto índice glucémico, y de grandes cargas glucémicas están asociadas positivamente con inflamación (Rodríguez-Flores y Sandoval Herrera, 2023), siendo la fibra por el contrario, relacionada negativamente a este proceso (García-Casal y Pons-Garcia, 2014). Se debe considerar también la presencia de productos finales de glicosilación avanzados, provenientes de reacción de Maillard, que han sido asociados a estrés oxidativo e inflamación de bajo grado (Voyer y Alvarado, 2019). Las grasas trans, producidas durante el hidrogenado industrial de aceites vegetales (de maíz, soja, girasol), alteran las membranas celulares del endotelio, perturbando de esta manera la fisiología vascular (Almarza et al., 2007). Por otra parte, los ácidos grasos omega 3 han sido documentados en numerosos trabajos como antioxidantes. Existe copiosa información a favor del papel positivo de los ácidos grasos w-3, debido a sus efectos antioxidantes e inmunomoduladores (Mesa García et al., 2006; Haghiac et al., 2015)
Los alimentos con un alto procesamiento industrial son denominados ultraprocesados o altamente procesados. Una alimentación con alto contenido en ultraprocesados está asociada al desarrollo de alteraciones celulares que conducen al estrés oxidativo, promoviendo entonces la respuesta inflamatoria (Rodríguez Graña et al., 2015; Martínez Leo et al., 2021; Paula et al., 2022). El estrés oxidativo es definido como la presencia de factores prooxidativos (ROS, del inglés, especies reactivas de oxigeno, RNS, especies reactivas de nitrógeno) en mayor proporción que los factores antioxidantes. En esta condición, se producen modificaciones nocivas de moléculas biológicas como proteínas, ADN, y lípidos de las membranas. La generación de ROS en las células periodontales en respuesta a la placa bacteriana, contribuye al daño tisular presente en la enfermedad periodontal (Sedghi et al., 2021).
El ambiente alimentario está compuesto por variados aspectos como la asequibilidad, los hábitos, los gustos, la disponibilidad, la publicidad, entre otros. La dieta occidental presenta gran consumo de productos procesados que son de gran densidad energética, pobre aporte nutricional, alta palatabilidad, fácil obtención y bajo costo. Ej.: galletitas saladas y dulces, panes industriales, aderezos, productos de copetín, carnes procesadas (salchichas, hamburguesas, bastoncitos de pescado), jugos de frutas adicionados con azúcares simples, etc. Dentro de ellos, se han reconocido más de 1000 sustancias químicas denominadas “disruptores endócrinos”, que se ingieren a lo largo de la vida, incluyendo la etapa intrauterina. La exposición a estos disruptores endócrinos constituye un factor de riesgo adverso para la salud en adultos, pero cuando esta exposición sucede en la gestación, las alteraciones epigenéticas que afectan de forma continua el epigenoma en la línea germinal, consigue transmitirse a futuras generaciones (Papalou et al., 2019).
Otros hábitos no alimentarios se presentan como el consumo de alcohol y tabaco, ambos proinflamatorios, que deben ser evitados durante el embarazo (García-Casal y Pons-Garcia, 2014).
El estrés percibido como amenaza, ya sea real o ficticia, condiciona respuestas fisiológicas en la gestante que van a impactar en el feto, generando a su vez reacciones que pueden ser adaptativas o no. Cuando las mismas son desadaptativas, posibilitan la acción constante y sostenida del estrés (Gaviria, 2006). El estrés sostenido, activa el eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófisis- corteza suprarrenal (entre otras vías como la autonómica, neurohipófisis, médula suprarrenal), promoviendo hipercortisolemia. La hipercortisolemia materna provoca un déficit de la enzima placentaria 11B hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II, impidiendo la catalización a cortisona inactiva, pasando así a la circulación fetal (Díaz y Barba, 2016). Su asociación con el bajo peso al nacer ha sido documentada en varias publicaciones (Cherak et al., 2018, Ding et al., 2021). A nivel bucal, el cortisol aumenta en la saliva y suero de personas con enfermedad periodontal, encontrándose precisamente elevado en periodontitis (Aguilar Cordero et al., 2014). En la placenta y el cerebro fetal, la inflamación y el estrés oxidativo (ambos presentes en estrés sostenido), provocan alteraciones del neurodesarrollo (Usui et al., 2023). Dentro de éstas dificultades, se describen con frecuencia trastorno del espectro autista, déficit de atención, trastornos del aprendizaje y discapacidad intelectual (Bleker et al., 2019; Van den Bergh et al., 2020; Pervanidou et al., 2022). Otros factores involucrados son los psicosociales, dentro de los cuales la violencia doméstica constituye una variable de estrés no documentada con frecuencia, y vinculada fuertemente al bajo peso al nacer (Shah et al., 2010). La convergencia de estrés e infecciones, estaría determinando la posibilidad tanto de bajo peso al nacer, como de eventos adversos relacionados al neurodesarrollo. (Ngo et al., 2022; Han et al., 2022; Momany et al., 2023).
Existe evidencia acerca de la asociación entre la periodontitis y la activación de determinadas secuencias genéticas que codifican para mediadores de la respuesta inflamatoria en la patogenia de la enfermedad periodontal (Verdecia-Sánchez et al., 2017). Por ello, los estudios de patrón hereditarios juegan un papel esclarecedor para llegar a comprender el posible protagonismo genético de la enfermedad periodontal. (Rodrigo-Gómez et al., 2007; Cólica, 2024).
Descripta como la modulación de la expresión de los genes sin cambios en la secuencia de ADN subyacente, constituye un pilar fundamental en los estudios que vinculan al estrés durante la gestación y sus efectos en la descendencia. Las alteraciones epigenéticas ocurridas en ese lapso, condicionarían la aparición de dificultades en el neurodesarrollo de la misma (Babenko et al., 2015; Monteleone et al., 2014; Rovasio y Battiato, 2023). La periodontitis materna puede afectar el curso y resultado del embarazo, dando lugar entre otros, a bajo peso al nacer. Esta enfermedad afectaría el epigenoma de la descendencia, pudiendo tener consecuencias para la salud en la vida adulta (Starzyńska et al., 2022). El aumento excesivo de citoquinas inflamatorias ocurridas en la enfermedad periodontal ha sido vinculado a modificaciones epigenéticas, hallándose esto documentado en tejidos como mucosa bucal, sangre periférica y gingiva (Jurdziński et al., 2020).
El concepto de ambiente intrauterino no solo se remite al entorno anatomo fisológico donde se desarrolla el feto, que comprende al útero, la placenta, el cordón umbilical, el flujo fetoplacentario, la vascularización, el saco amniótico y el líquido amniótico, todos soportes para el sostén de la vida intrauterina. También incorpora las dinamicas y complejas situaciones fisiologicas moduladas por el entramado PINE/PNEI en salud y enfermedad.
Una editorial publicada por Instituto Karolinska (Bostanci, 2023), pone de manifiesto la necesidad de profundizar la investigación respecto de las enfermedades periodontales y la posible vinculación con el ambiente intrauterino. Este aspecto aún sigue siendo sujeto de amplio debate, que mayoritariamente señala que es un espacio aún poco investigado. Sin embargo desde los años ‘90s el modelo de asociación entre enfermedad periodontal y eventos adversos en el embarazo denominado “Vía directa” continúa generando interrogantes. Plantea que se produce una translocación de bacterias de la biopelícula de la cavidad bucal, a través de la sangre, que colonizan las diversas membranas y fluidos de la unidad feto placentaria, causando respuesta inmune inflamatoria y perjudicando al embrión/feto. Otro modelo denominado “Vía indirecta” propone que la inflamación ocasionada por la enfermedad periodontal conduce a un aumento sistémico de mediadores de la respuesta inflamatoria, provenientes de la cavidad bucal y de la inducción de moléculas proinflamatorias características de fase aguda. Ambas vías directa e indirecta pueden converger, provocando perturbaciones en el embarazo.
El estudio del microbioma fetal continúa siendo un desafío (Kennedy et al., 2023). La placenta y el líquido amniótico aún suponen un interrogante (Panzer et al., 2023). Se han hallado fuertes similitudes entre los perfiles taxonómicos de placenta con los de la lengua, amígdalas, saliva y placa subgingival (Aagaard et al., 2014).
Todas las variables mencionadas vinculadas a la enfermedad periodontal en el embarazo que coinciden con los factores asociados al estrés prenatal, han sido relacionados en numerosos estudios con el bajo peso al nacer. Por ello es plausible interrelacionarlos y proponer que la enfermedad periodontal en gestantes sería un factor de riesgo para perturbaciones del neurodesarrollo que podrían expresarse negativamente en las diversas y futuras etapas de la vida del recién nacido.
La enfermedad periodontal como proceso inflamatorio crónico de la cavidad bucal tendría implicancias a nivel sistémico, exacerbando las enfermedades preexistentes como también generando un estado inflamatorio capaz de originar consecuencias adversas en el recién nacido y para su futuro. Dentro de estos resultados desfavorables se encontraría el bajo peso al nacer, a su vez vinculado a trastornos del neurodesarrollo. Por lo expuesto, se necesitan más estudios a fin de establecer la causalidad y generar mejores planes de prevención. En particular en los hábitos alimentarios, composición de los alimentos y en general en la higiene oral, la asistencia psicológica ante el estrés y la concientización del cuidado integral de las mujeres gestantes.
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[1] Los acrónimos PINE/PNEI son sinónimos, a los fines de este artículo.
[2] Monografía presentada para aprobar el examen del Curso de “Psico neuro inmuno endocrinología”, FCEFyN, UNC, 2023, Córdoba, Argentina
Originalidad:
Este artículo es una síntesis de la Monografía presentada para aprobar el examen del Curso de “Psico neuro inmuno endocrinología”, FCEFyN, UNC, 2023, Córdoba, Argentina.
Limitaciones de responsabilidad:
La responsabilidad de este trabajo es exclusivamente de su autora.
Conflicto de interés:
Ninguno
Fuentes de apoyo:
El presente trabajo no contó con fuentes de financiación.
Cesión de derechos:
La autora de este trabajo cede el derecho de autor a la revista Pinelatinoamericana.
Contribución de los autores:
La autora ha elaborado y participado en cada una de las etapas del manuscrito, se hace públicamente responsable de su contenido y aprueba esta versión final.
Fecha de Recepción: 2024-02-22 Aceptado: 2024-05-04
ARK: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s27968677/ctyrsu0jg
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