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Entrevistas
Salud colectiva. La necesidad de un cambio de paradigma. Entrevista a
Hugo Spinelli
Elsa Meinardi
Universidad de Buenos Aires.
emeinardi@gmail.com
En esta ocasión, tuvimos el gusto de dialogar con Hugo Spinelli, investigador del
campo de la Salud, referente y pionero en la investigación y la formación en Salud Colectiva
en Argentina. En esta entrevista, comenzamos por hablar sobre la salud, las implicancias
de las diferentes formas de concebirla, las relaciones con las prácticas médicas y, por
último, reexionar sobre la educación en este campo.
Hugo ¿qué es la salud?
La salud es todo. Los médicos poco tenemos que ver con la salud, trabajamos
con la enfermedad. ¿Y qué es salud? La salud tiene que ver con la vivienda, el trabajo,
el ambiente, la alimentación, los servicios básicos a los que se accede, es decir, con los
derechos sociales. Y esa salud es mejor en países que tienen menos desigualdades, lo cual
no es sinónimo de países ricos.
Durante el siglo XIX la medicina produjo una gran revolución. Hasta entonces estaba
muy poco jerarquizada, no era una disciplina cientíca, por ejemplo: los barberos hacían
cirugías. El gran cambio se produce con el descubrimiento de las bacterias por parte de
Pasteur. Ahí comienza lo que se da en llamar la medicina cientíca.
Todo el adelanto cientíco resultó altamente funcional al capitalismo. Se empezó a
ordenar el hospital. Que pasó de ser un depósito de gente a transformarse, en el siglo XX, en
una institución central en una sociedad. Pasó de ser un depósito de pobres, desprestigiado
socialmente, a ser un lugar de demanda por las clases dominantes, los cuales además
comenzaron a construir sus propios hospitales.
Con la medicina se ha producido una verdadera revolución cientíca, ideológica,
y cultural en menos de un siglo. Se ven pocas cosas, que en menos de 100 años, hayan
producido el salto que se produjo en este campo. Así, la medicina pasó a ser un gran
disciplinador social.
El médico es el equivalente al brujo de la tribu, maneja la muerte y el dolor. Es
un profesional muy atípico, no puede denir que es salud, ya que la denición de la
[Organización Mundial de la Salud] es indemostrable.
Para citar este artículo:
Meinardi, E. (2022). Salud colectiva. La necesidad de un cambio de paradigma. Entrevista a Hugo
Spinelli. Revista de Educación en Biología, 25 (2), 72-79.
Creative Commos 4.0 Internacional (Atribución-No Comercial-Compartir igual)
a menos que se indique lo contrario
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En 1948, la OMS asume que la salud es el estado de completo bienestar
biopsicosocial; algo que es imposible. Esta idea es originada desde un pensamiento de
izquierda, progresista. Viene de Henry Sigerist, iniciador de las corrientes de la medicina
social en Estados Unidos. Sigerist hace un gran trabajo en relación con la promoción y
la prevención de la salud, promoviendo la necesidad de la intervención del Estado en los
programas de asistencia médica.
En relación con el presupuesto invertido en el campo de la salud
¿por qué hablas de gasto y no de inversión?
Argentina gasta el 10% del PBI en salud; EEUU gasta el 17%.
El sector privado es viable porque recibe fuertes subsidios indirectos y directos desde
el Estado, y la seguridad social. Hay una solidaridad invertida, donde el pobre nancia al
rico. En muchas prestaciones, psiquiatría, diálisis, discapacidad, geriatría, trasplantes, se
ve ese sistema de solidaridad invertida. El PAMI, por ejemplo, es el gran nanciador. Si
dejara de contratar al sector privado, se caería el sistema privado.
Tenemos un gran gasto con baja efectividad, tenemos fuertes desigualdades
sociales que producen disparidades Tenemos mil muertos de tuberculosis por año pero
también tenemos mil personas por año que se mueren por efectos producidos por la
atención médica. De ello se habla poco. Ivan Illich, en 1976 en su libro: Némesis médica:
La expropiación de la salud y otros escritos, tiene muy documentada, en base a revistas
cientícas médicas, esa situación.
El nanciamiento de la salud es un problema a nivel mundial. Si se analizan los países
que suelen mencionarse como ejemplo de buena atención, como son los países nórdicos,
Inglaterra y otros de Europa, se ve que tienen sistemas públicos de salud. Además, están
haciendo un cambio institucional, ya que están migrando desde la gura del hospital como
elemento central de los sistemas de salud hacia un modelo en el que este espacio sirve
de respaldo a una atención personalizada centrada en el médico de familia, capaz de
mirar la integralidad de esas relaciones desde un centro de salud de baja complejidad
cercano al lugar de residencia de esas personas que lo consultan y que él conoce, no solo
individualmente, sino familiar y socialmente.
Como médico, si atiendo a una persona a la que conozco en ese momento, que
reere un padecimiento y desconozco su familia, su vida afectiva, dónde vive, cómo es la
casa, de qué trabaja, es una osadía calicar ese acto como cientíco. Uno entendería a
alguien si lo ve en su medio, conoce su familia, el trabajo, la contaminación que lo rodea.
Hoy llegamos al absurdo de que las consultas se hacen por Wathsapp sin conocer nada de
la persona, ni poder verle ni siquiera la cara.
La medicina social nace en Europa, en la era de las revoluciones, en 1848. Se trata
de una forma de intervención política sobre la salud individual.
Estados Unidos adopta un modelo sanitario basado en el hospital, con un fuerte
componente tecnológico, y se da cuenta rápidamente de que no se puede hablar de inversión
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sino de gasto, porque es incontrolable y sigue intereses que no siempre se orientan en
función del bien de la persona que tiene un padecimiento.
La medicina resuelve problemas, sobre todo biológicos, es una gran disciplinadora
social, y se puede ganar mucho dinero con ella. Se puede decir que se hizo algo cuando no
se lo hizo, ya que el producto es intangible. Adam Smith en La riqueza de las naciones dice:
“todo producto que surge de un proceso de interpretación no es un elemento productivo”.
Y qué hacemos en el campo de la salud: producimos atención de personas, guardias,
cirugías, actividades que no son tangibles y por lo tanto, se las puede inventar.
¿Las tasas de mortalidad infantil no serían datos que aportarían a
dar cuenta de ese producto, del balance gasto/efectividad?
Lo que dicen esos datos es lo mal que lo estamos haciendo. La medicina actúa
rápidamente sobre las causas biológicas, en procesos lineales de causa-efecto, las vacunas
lo muestran. Esto generó la fantasía de que el desarrollo tecnocientíco nos lleva a un
mundo sin enfermedades.
¿Cómo nace la salud colectiva en Latinoamérica?
En Latinoamérica, hay dos corrientes de medicina social: médicos que la plantearon
fuertemente, como Ramón Carillo en Argentina y Josué de Castro en Brasil, por ejemplo.
Y otra de origen marxista, en los años 1960-1970. En Brasil, este movimiento fue
reformulado como Salud colectiva por dos motivos: porque había dictadura y todo lo que
llevaba el término social asustaba, y porque también producía ruido la palabra medicina,
dado que había profesionales, como odontólogos o enfermeros, que no se veían incluidos
en el término medicina.
La pedagoga María Cecilia Donnangelo1 propone el término Salud Colectiva que da
cuenta de una noción sociológica de que lo colectivo es antagónico a lo individual. Es decir,
pone el campo de la salud en la dimensión de los colectivos.
En Argentina tenemos un referente importante, Emilio Coni, que a principios del
siglo XX decía: yo no soy médico de personas sino de ciudades (Memorias de un médico
higienista, 1918). Esa idea colectiva, que ya estaba en Carrillo, con el tiempo se fue
perdiendo, de manera que ya no se trata de la persona sino del órgano, y en ese nivel el
profesional se encuentra con patologías o las inventa.
Se medicaliza la salud…
Efectivamente, el proceso de explosión de la medicina positivista produce un fuerte
elemento de medicalización, de disciplinamiento, como plantea Foucault.
1 Al respecto, puede leerse Carvalheiro, José da Rocha (2014) O social na epidemiología: um legado de Cecília
Donnangelo/organizado por José da Rocha Carvalheiro, Luiza Sterman Heimann, Márcio Derbli. Sao Paulo:
Instituto de Saúde.
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La pandemia fue un gran laboratorio de medicalización, disciplinó, con fundamentos
cientícos. Pero generó un montón de cuestiones laterales. Lo positivo fue que la pandemia
demostró la necesidad y la importancia del sistema público de salud, de la presencia del
Estado. Pero a su vez, hubiésemos tenido otra situación si el nivel de trabajo no hubiera
estado centrado en el hospital, sino en centros de salud, atendiendo cerca de donde vive
el paciente.
Hay problemas muy viejos, como la centralidad del hospital para la atención de
cualquier problema de salud. En algunos países de Europa se están creando centros de
salud más cerca de la gente, mientras que en los hospitales con alta tecnología se atiende
solo los problemas complejos. Un 80% de las consultas que se atienden son hechos banales,
que no necesitan tecnología. ¿Qué necesitan? contención, escucha, diálogo.
El trabajador de la salud es atípico, hace cosas con la palabra, eso es mágico, no hay
ningún trabajador fuera del ámbito de la salud que haga esto. Es un trabajo intangible, un
trabajador de tipo artesanal, con una institución de referencia como el hospital, hecha a
imagen y semejanza de la fábrica, que representa lo industrial. Allí hay una contradicción
entre lo artesanal y lo industrial.
Lo que el país necesita son decenas de miles de pequeños talleres de artesanos que
produzcan procesos relacionales. Claro, eso no reproduce capital, el hospital sí. Por eso
se llega a una situación en la que el complejo médico industrial inventa pacientes, inventa
medicamentos, y eso es muy difícil de cambiar.
Tenemos que entender la complejidad de las organizaciones vinculadas al campo
de la salud, de las formas organizacionales y del proceso relacional que se da con quienes
consultan.
Por ejemplo, sabemos que el primer nivel de atención de la salud no son los centros
de salud sino la familia y dentro de esta, la mujer. Es la mujer la que decide si se consulta
o no al médico. Es un campo de mucha complejidad pero el médico no sospecha esto. Y se
gastan fortunas en medicamentos.
En tu tesis doctoral planteas el tema de la violencia como un pro-
blema de salud…
Respecto de las violencias y las adicciones, los médicos no tenemos conocimientos
para encararlas. Ello representa una inconsistencia en la racionalidad médica, porque como
médicos no tenemos elementos cientícos para abordar los principales problemas de salud
de la sociedad.
En mi tesis doctoral en Campinas en el año 1998, La violencia una pandemia
ignorada: ¿una inconsistencia en la racionalidad médico-cientíca?, planteo que el problema
de la violencia ha sido tradicionalmente abordado desde el ámbito sanitario a través de
un enfoque “biologizante” y reduccionista, que resulta insuciente para comprender su
naturaleza eminentemente socio-cultural.
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También las vinculaste con gobiernos autoritarios, que apoyan el
gatillo fácil…
En EE.UU. tienen serios problemas con el tema de las armas; pero si ves el currículo
de la formación de un estudiante de medicina de cualquier país esos temas no son parte
de su formación.
Ante los principales problemas de salud como las violencias y adicciones, ves que
el médico no tiene nada para hacer, porque no sabe, ya que no es parte de su formación
de grado
Pensar en la disminución del riesgo, ¿no sería como sacarse la ca-
reta?, es decir, asumir que las situaciones se van a dar, y dado que son
inevitables ¿podemos hacer algo para atenuarlas?
Sí, pero eso no lo decide la medicina. Sería importante que nos pongamos a discutir
los problemas que tenemos. Ante un cáncer, pongámonos a pensar si no se trata de algún
contaminante, pongamos a la gente a discutir qué estamos comiendo, qué contaminantes
tiene la tierra, qué calidad de aire estamos respirando. Saquémosle la venda de los ojos
a la gente, para que se pregunten ¿por qué me enfermo? Esas preguntas que quedan
desplazadas por la mágica gura de la medicina, que juega a lo sumo un papel reparador,
casi como un taller mecánico. Es sencillo entenderlo, y muy complejo cambiarlo. La medicina
funciona como un obturador del pensamiento en el sentido de que no me deja ver por qué
me enfermo. Sería bueno pensarlo y discutirlo socialmente, ya que gastamos el 10% del
PBI, y fácilmente el 2 o 3% de eso es plata mal gastada. ¿Qué podríamos hacer con ese
2-3 %? podríamos sacar a la gente de la exclusión social.
¿Se gasta más en salud que en educación?
No es solo gasto del Estado, es gasto de la seguridad social y del bolsillo de cada
persona. Y sumado es una fortuna lo que se gasta. Hay países que gastan la mitad y
tienen mejores indicadores que nosotros. En los años 60 en Wall Street se hablaba del
dólar médico; el gran negocio era invertir en las empresas médicas. El complejo médico
industrial, denunciado en los años 80, reere a ese problema.
Como bien lo dice Peter Conrad2, la industria farmacéutica es un crimen organizado.
Marcia Angell, editora en jefe del New England Journal of Medicine, una de las revistas más
prestigiosas de la medicina, escribe un libro sobre el tema: La verdad acerca de la industria
farmacéutica. Cómo nos engaña y qué hacer al respecto3. Muestra cómo los laboratorios
adulteran, “coimean” y presionan y luego las publicaciones cientícas traen esos productos
como evidencias cientícas a seguir como patrón de seriedad. Eso es colonialismo. Ambas
publicaciones muestran que la maa de los medicamentos es muy poderosa.
2 Medicalization and social control. Se puede leer en https://www.jstor.org/stable/2083452 Annu. Rev. Sociol.
1992. 18:209 -32
3 Se puede descargar de https://redbioetica.com.ar/la-verdad-la-industria-farmaceutica/)
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En los años 70, con el informe Lalonde, se empieza a hablar del co-
rrimiento del gasto del estado en salud…
Lalonde lo que hace en cierta manera es, con las cuestiones del autocuidado,
responsabilizar a las víctimas. Yo sé que no tengo que comer grasas saturadas, que no
tengo que fumar, ¿pero puedo hacerlo?, ¿tengo el suciente dinero? ¿La suciente calidad
de vida? La salud persecutoria4 es un libro de Luis Castiel donde problematiza esto que
señalo.
En relación con la educación, cuando preguntamos a docentes y
estudiantes ¿qué es la salud? frecuentemente remiten a las viejas deni-
ciones de la OMS, también reproducidas en los medios de comunicación.
Esa concepción no se revisa. Se asocia la salud con los estilos de vida…
Si se revisa, producís una revolución. Imagínate que la gente fuera consciente de lo
que estamos señalando ¿Qué pasaría?
Desde la educación en salud, eso es lo que queremos lograr. Si se
miran los libros de educación para la salud de hace 20-30 años hasta
ahora, y los currículos de la escuela y de la formación docente, se ve que
están centrados en enfatizar la importancia del cambio de conductas
Eso lo dene muy bien la escuela de sociología de Chicago: la culpabilización de la
víctima. La educación para la salud ha sido un fracaso en el sentido de pensar que la gente
toma decisiones desde la racionalidad. Y en ello, hay que señalar a Parsons como el gran
ideólogo que desde el funcionalismo llevó adelante estas ideas.
Se ve claramente el vínculo entre lo que planteas y lo que, desde
la educación en salud, proponemos que: la salud no depende de la medi-
cina, que es un hecho individual y social, que hay una insoslayable res-
ponsabilidad del estado, como derecho, y que no se puede educar para
cambiar la conducta. Los docentes se sienten desilusionados cuando
perciben que no logran cambiar la conducta de sus estudiantes. Te pre-
gunto tu opinión acerca de las diferencias entre determinantes sociales,
propuestos por la OMS, y determinación social de la salud.
Determinantes sociales es un concepto falso, fragmenta lo social. Por otro lado,
Cecilia Minayo5 cuestiona la idea de determinación en discusión con Jaime Brehil6. Si hay
determinación ¿qué queda por hacer? Y ella se plantea la acción.
4 http://isco.unla.edu.ar/edunla/cuadernos/catalog/book/2
5 Minayo M C S. (2021) Determinação social, não! Por quê? Cad. Saúde Pública 37(12).
6 Breilh j. (2021) La categoría determinación social como herramienta emancipadora: los pecados de la
“experticia”a propósito del sesgo epistemológico de Minayo. Cad. Saúde Pública 37(12) www.scielosp.org/article/
csp/2021.v37n12/e00237621/
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Va en la dirección de lo que propones en tu libro Sentirjugarhacer-
pensar7
La determinación es importante para describir. Pero los educadores tendrían que
ver cómo cambiar el paradigma con la acción, trabajando con los estudiantes. Debemos
pasar del enseñar al aprender. Enseñamos mucho pero se aprende poco. Y solo se aprende
cuando se hace. Enseñar no es transferir conocimientos, sino crear las posibilidades para
su propia producción o construcción, señala Paulo Freire.
Volviendo a esta idea de que en educación todavía impera la idea
de que la educación para la salud debe procurar cambiar hábitos y con-
ductas…
Veamos si esta idea funciona en nuestras relaciones personales, si nos sirve con
nuestras parejas, con nuestros hijos. Evidentemente no. Lo relacional es mucho más
complejo. Como nos dice Menéndez8, los campos de la salud y de la educación son
relacionales. Esto implica un cambio epistemológico muy fuerte y a eso hay que apostar.
Hay mucha producción académica en estos temas, sobre todo en
Latinoamérica, en los últimos 20-30 años. Sin embargo, en la escuela y
en la formación docente se siguen manejando modelos que hoy en día
están siendo revisados y cuestionados en la academia. ¿Cómo llevar esto
a la escuela, a la formación de ciudadanías?
Hay que revisar la matriz epistémica, pasar de lo racional a lo relacional. Trabajamos
con los modelos del homo sapiens y del homo faber, que son los modelos de la fábrica,
e ignoramos la importancia del homo ludens. Cuando le preguntas a un trabajador de la
salud o de la educación, si cuando trabaja juega, usa máscaras, tiene distintos personajes,
se ríe con picardía, sabe que lo hace, pero no sabe porqué lo hace. Sin embargo, puesto
a pensar se ubica como un homo sapiens que hace cosas para que el otro haga. Pero no
funciona así lo social.
Los próximos años uds. también deberían poder pensar en la edu-
cación de otros niveles de escolarización porque es la manera de llegar a
la gente
Un campo en el que se gastan 40 mil millones de dólares por año en salud es un
campo muy complejo, hay muchos intereses creados, es un problema a nivel mundial. Los
políticos tendrán que discutirlo, los trabajadores de la salud y de la educación lo trabajarán
en sus micropolíticas del consultorio o de las aulas.
7 Spinelli, H. (2022) Sentirjugarhacerpensar. La acción en el campo de la salud. Disponible en http://isco.unla.
edu.ar/edunla/cuadernos/catalog/book/25
8 Menéndez E. (2009) De sujetos, saberes y estructuras. Introducción al enfoque relacional en el estudio de la
salud colectiva.
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Para eso van a estar las generaciones siguientes, para producir el
cambio…
Esperemos que sí.
Hugo Spinelli. Médico Diplomado en Salud
Pública (UBA). Doctorado en Salud Colectiva
en Campinas, Brasil, en 1998. Actualmente es
director del Instituto de Salud Colectiva (ISCo)
de la Universidad Nacional de Lanús, en el que
funcionan la Maestría en Epidemiología, Gestión
y Políticas de Salud, las Especializaciones
en Gestión en Salud y en Epidemiología, y
el Doctorado en Salud Colectiva. Dirige la
colección de libros Salud Colectiva, editado por
Lugar Editorial, la Revista Salud Colectiva y
la colección de libros digitales de acceso libre
Cuadernos del ISCo, disponibles en http://isco.
unla.edu.ar/edunla/cuadernos/catalog
