Gustavo Tomás Díaz1, Cintia Campanella2, Guadalupe Pigino3, Cristina López4, Santiago Priotto5, Gastón Repossi6.
El deterioro cognitivo es un síndrome que disminuye la independencia funcional afectando la cognición, las capacidades motrices y emocionales.
Objetivo: Destacar el valor de un enfoque integral desde la psicoinmunoendocrinología (PINE/PNIE), para la comprensión, prevención y manejo del deterioro cognitivo.
La pérdida de las capacidades cognitivas tiene una evolución neurodegenerativa lenta y progresiva, siendo su máxima expresión la demencia. Es un problema sanitario relacionado con la edad y tiene asociada la obesidad como factor de riesgo. Por ello constituye un desafío de salud pública mundial cada vez mayor, a medida que aumenta el envejecimiento poblacional y la prevalencia global de la obesidad.
Conclusiones: Un abordaje desde la psicoinmunoendocrinología, que incluyera aspectos psicosociales, metabólicos, endócrinos y mantención de un peso saludable, podría ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas previniendo la aparición de deterioro cognitivo o disminuyendo la severidad de los cuadros hasta edades muy avanzadas.
Palabras Claves: psicoinmunoneuroendocrinología; deterioro cognitivo; obesidad; neurodegeneración; demencia.
O comprometimento cognitivo é uma síndrome que diminui a independência funcional afetando a cognição, as habilidades motoras e emocionais.
Objetivo: Destacar o valor de uma abordagem abrangente da psicoimunoendocrinologia (PINE/PNIE), para a compreensão, prevenção e manejo do comprometimento cognitivo.
A perda das capacidades cognitivas tem uma evolução neurodegenerativa lenta e progressiva, sendo a sua expressão máxima a demência. É um problema de saúde relacionado à idade e está associado à obesidade como fator de risco. Portanto, constitui um crescente desafio de saúde pública global, à medida que o envelhecimento populacional e a prevalência global de obesidade aumentam.
Conclusões: Uma abordagem da psicoimunoendocrinologia, que inclua aspectos psicossociais, metabólicos, endócrinos e manutenção de um peso saudável, poderia ajudar a melhorar a qualidade de vida das pessoas, prevenindo o aparecimento de deterioração cognitiva ou reduzindo a gravidade dos sintomas até idades muito avançadas.
Palavras chaves: psicoinmunoneuroendocrinologia; comprometimento cognitivo; obesidade; neurodegeneração; demência.
Cognitive impairment conforms a syndrome that decreases functional independence affecting cognition, motor and emotional abilities.
Objective: To highlight the value of a comprehensive approach from psychoimmunoendocrinology (PINE/PNIE), for the understanding, prevention and management of cognitive impairment.
The loss of cognitive abilities has a slow and progressive neurodegenerative evolution, being its maximum expression, dementia. It is a health problem related to age and is associated with obesity as a risk factor. Therefore, it constitutes a growing global public health challenge, as population ages more and more and the global prevalence of obesity increase.
Conclusions: An approach from psychoimmunoendocrinology, which includes psychosocial, metabolic, endocrine aspects and maintenance of a healthy weight, could help to improve the quality of life of people by preventing the appearance of cognitive deterioration and reducing the severity of the symptoms until very old ages.
Keywords: psychoimmunoneuroendocrinology; cognitive impairment; obesity; neurodegeneration; dementia.
La pérdida o declive de las capacidades cognitivas, como memoria, lenguaje, percepción visual/espacial y otras en las personas mayores generalmente es una alerta de un estado patológico previo al desarrollo de neuropatologías más graves. Su aparición y evolución están relacionadas con la edad de la persona y sus hábitos de vida, principalmente alimentación y actividad física. Además, el desarrollo de los síntomas también es influenciado por razones socioeconómicas, culturales y psicológicas.
Objetivo: Destacar y valorar el enfoque integral desde la psicoinmunoendocrinología (PINE/PNIE), para la comprensión, prevención y manejo del deterioro cognitivo.
El deterioro cognitivo cuya máxima expresión es la demencia, es un síndrome que afecta la independencia funcional de los pacientes debido al deterioro intelectual, motriz y emocional. Su evolución es lenta y progresiva. Las alteraciones fisiopatológicas comienzan años o incluso décadas antes de la aparición de síntomas clínicos (Livingston et al., 2020). En las etapas avanzadas la mayoría de las capacidades cognitivas y funcionales están profundamente afectadas. Frecuentemente se observan cambios del comportamiento como apatía, depresión, agresión, agitación, incapacidad para realizar compras, cocinar, vestirse, higienizarse, tomar la medicación y otras decisiones importantes en la vida diaria (Martyr et al., 2019). La función cognitiva participa en la percepción, el procesamiento de la información, la comunicación, la conducta y las relaciones interpersonales exitosas lo cual es crucial para la integración social y la conformación de redes sociales saludables. Su deterioro impacta significativamente en la salud, entendida como un todo, en el bienestar y la calidad de vida (Shafto et al, 2020). Así, entender cómo mantener la independencia funcional sería clave en estos procesos a fin de diseñar su prevención y tratamiento efectivos.
El deterioro cognitivo y la demencia son problemas sanitarios frecuentemente relacionados con la edad y constituyen un desafío de salud pública mundial a medida que aumenta el envejecimiento poblacional. En efecto, más del 90 % de los casos de demencia se desarrollan después de los 60 años y el 32 % en los mayores de 85 años (Danat et al., 2019). Actualmente hay evidencias crecientes provenientes de estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales que asocian fuertemente el deterioro cognitivo y el mayor riesgo de padecerlo, con la obesidad (Tang et al., 2021; Lee y Yau, 2020; Miller y Spencer, 2014).
Obesidad, una epidemia global
La OMS define a la obesidad y el sobrepeso como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 se considera sobrepeso, y superior a 30, obesidad (Organización Mundial de la Salud, 2021).
Argentina muestra, lamentablemente, elevada prevalencia de obesidad en ambos sexos, que se relaciona también con algunas variedades de tumores. (Navarro et al., 2003; Navarro et al., 2004; Aballay et al., 2013; Pou et al., 2016; Tumas et al., 2019; Becaria Coquet et al., 2020; Pou et al., 2020).
Actualmente, la obesidad es un problema mundial desde un punto de vista epidemiológico. En base a un análisis de los treinta países más poblados, que representan el 77,5% de la población mundial, se estableció una clasificación en la que se consideran diferentes estadios (Jaacks et al., 2019), a saber:
-Etapa 1: de transición hacia la obesidad, se caracteriza por mayor prevalencia en mujeres comparado con los hombres, se ve en principalmente en población con un nivel socioeconómico más alto, y con más frecuencia en adultos en comparación con los niños. Muchos países del sur de Asia y África subsahariana se encuentran en esta etapa.
-Etapa 2: hay un aumento de prevalencia en los adultos, menor entre los niños, con reducción de la brecha de género y las diferencias socioeconómicas. Muchos países de América Latina y Medio Oriente se encuentran en esta etapa. Los países de ingresos altos de Asia oriental se encuentran en esta etapa, aunque con una prevalencia de obesidad mucho menor.
-Etapa 3: aumenta la prevalencia de la obesidad entre las personas con un nivel socioeconómico bajo superando a las de nivel alto. En el estrato socioeconómico alto se observa un estancamiento de la obesidad entre las mujeres y los niños. La mayoría de los países europeos se encuentran actualmente en esta etapa.
Los autores de este artículo proponen también una cuarta etapa en la cual, gracias a la intervención sanitaria y mejoramiento de los hábitos de vida, los países pudiesen evidenciar una disminución de la prevalencia de la obesidad (Jaacks et al., 2019). Sin embargo los datos epidemiológicos actuales muestran muy pocas señales de que esto vaya a ocurrir en el corto plazo.
Actualmente se prevé que el costo de los Servicios de Salud asociados con la obesidad o el sobrepeso aumenten a nivel mundial. Las estrategias de prevención se centran principalmente en mejorar la calidad de la ingesta dietética y reducir los estilos de vida sedentarios. Sin embargo, su éxito ha sido limitado, especialmente en lo que respecta al mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso (Jaacks et al., 2019; Spinosa et al., 2019). Es conceptualmente importante percatarse que la obesidad constituye una sindemia, es decir la asociación de alteraciones médicas de tipo físico, cognitivo y emocionales asociados a problemas sociales, económicos y culturales. Es por ello que es necesario tener una visión amplia e integral para dar una respuesta acorde a la persona y su contexto social y cultural, como lo plantea el enfoque PINE (Mendenhall et al., 2017).
La fisiopatogenia de la obesidad es compleja, varía entre las personas y diferentes sociedades y culturas. Uno de los factores con una asociación más fuerte con la obesidad es el nivel socioeconómico. En los países desarrollados, la obesidad afecta de manera desproporcionada a las personas de clases sociales más bajas, particularmente en el caso de las mujeres (Sobal y Stunkard, 1989). La razón de esta disparidad socioeconómica en la prevalencia de la obesidad aún no está completamente explicada, pero se atribuye a la mayor disponibilidad de alimentos ricos en calorías y de bajo costo en las áreas más desfavorecidas en comparación con los vecindarios más prósperos (Larson et al., 2009). El entorno alimentario local, un concepto que significa la disponibilidad de alimentos para comprar cerca del hogar (nutritivos como frutas y verduras o de alimentos poco saludables como bocadillos y comida chatarra), ligado a conceptos culturales, es uno de los factores contribuyentes a este fenómeno. En distintos estudios se observaron disparidades en la disponibilidad de alimentos tanto saludables como no saludables en comunidades con diferentes ingresos económicos y con características culturales especiales. El entorno alimentario local en muchos casos se asocia con conductas obesogénicas (Aguirre, 2007; Cobb et al., 2015).
El tejido adiposo regula la homeostasis energética actuando como reservorio calórico y regulador endócrino. En condiciones de exceso de glucosa, la almacena en forma de triglicéridos, mientras que en condiciones de déficit de nutrientes se los suministra a otros tejidos a través de la activación de la lipólisis (Birsoy et al., 2013). En las últimas décadas, la sobrenutrición y el sedentarismo aumentaron las tasas de obesidad en todo el mundo, creando una emergencia sanitaria mundial debido al aumento concomitante de patologías asociadas a la obesidad, tales como: resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, y diversos tipos de cáncer (Choe et al., 2016) y demencia (Winblad et al., 2016). En respuesta a alteraciones en el estado energético el tejido adiposo dinámicamente modifica el número y/o tamaño de los adipocitos y se producen fenómenos de transdiferenciación celular del tejido adiposo (Choe et al., 2016). Simultáneamente, en el estroma del tejido adiposo su lecho vascular sufre modificaciones proliferativas y/o funcionales, alterándose la modulación del tejido adiposo como reservorio de energía y órgano endocrino. Esta serie de eventos se denomina en conjunto “remodelación del tejido adiposo”. Así, en condiciones fisiopatológicas como la obesidad, la remodelación anómala del tejido adiposo puede inducir una desregulación de las citocinas, hormonas y metabolitos bioactivos, secretados por el tejido adiposo, lo que provoca estrés metabólico y trastornos en distintos órganos blanco de estas citocinas (Chawla et al., 2011).
El tejido adiposo es el órgano endócrino más grande del ser humano ya que produce citocinas, hormonas y péptidos adicionales, denominados colectivamente adipocinas. Su liberación en respuesta a cambios en el estado nutricional indica que el tejido adiposo actúa como un órgano clave involucrado en la modulación del homeostasis energética (Rondinone, 2006; Dain et al., 2010). Una de las adipocinas más importantes es la leptina, la cual inhibe el apetito al regular circuitos neuronales cerebrales, actúa sobre receptores de superficie expresados en las neuronas AGRP en el hipotálamo lateral y las neuronas liberadoras de proopiomelanocortina en el hipotálamo medial modulando la orexia (Myers et al., 2010). En ratones homocigotos ob/ob, los cuales poseen una mutación que impide la producción de leptina, o ratones db/db, que expresan una mutación en el receptor de leptina, se observó un apetito descontrolado y el consiguiente exceso de ingesta de alimentos que los llevó a la obesidad (Pelleymounter et al., 1995). La leptina reduce el apetito, promueve la oxidación de lípidos y la biogénesis mitocondrial acelerando el gasto de energía en los tejidos periféricos mediante la señalización local y regulación de factores derivados del cerebro (Su et al., 2019; Minokoshi et al.,2002; Guo et al., 2008).
Figura N° 1: Funciones del tejido adiposo en la homeostasis energética y la regulación térmica. En los humanos, el tejido adiposo (TA) multilocular o “grasa parda”, localizado alrededor de los hombros y las costillas contribuye a la generación de calor. Los adipocitos multiloculares tienen abundantes mitocondrias y expresión de UCP-1 relacionada con la termogénesis. Recientemente se ha especulado que la eficiencia de este tejido para quemar grasa podría aprovecharse para reducir la obesidad. El TA unilocular o “grasa blanca” visceral y subcutánea poseen capacidades considerables para el almacenamiento de energía. El TA visceral rodea los órganos intraabdominales, mientras que TA subcutáneo se extiende por todo el cuerpo debajo de la piel. Estos tejidos grasos secretan diversas adipocinas para regular la homeostasis energética. El TA visceral está más fuertemente asociado con los trastornos metabólicos inducidos por la obesidad que el subcutáneo Esquema modificado de Choe et al., 2016.
En humanos, los niveles de leptina en sangre se hallan elevados en la obesidad, asociados con resistencia a esta adipocina. Esta resistencia a la leptina, muy similar a la resistencia a la insulina observada en la diabetes tipo 2, podría deberse a perturbaciones en los receptores de leptina y/o alteraciones en la transferencia de esta hormona desde la sangre al líquido cefalorraquídeo. Así, los niveles alterados de leptina hipotalámica terminarían afectando la inhibición del control del apetito y el metabolismo de lípidos (Myers et al., 2010).
Otras adipocinas son:
-Adiponectina, hormona más abundante secretada por los adipocitos, participa en los metabolismos de la glucosa y los ácidos grasos. Posee efectos antiobesidad, disminuye la insulino resistencia en diabetes, estimula la oxidación de lípidos y las respuestas antiinflamatorias disminuyendo las complicaciones de la obesidad (da Silva Rosa et al., 2021). Sus niveles plasmáticos están reducidos en la obesidad, constituyendo un indicador clínico de trastornos metabólicos (Lara-Castro et al., 2006).
-Resistina, secretada principalmente por el tejido adiposo visceral, aumenta en la obesidad afectando la tolerancia a la glucosa y la acción de la insulina, lo que implica que los niveles elevados de resistina pueden relacionar la obesidad con el riesgo de padecer diabetes (Steppan et al., 2001).
-Nesfatina, derivada principalmente del tejido adiposo subcutáneo, modula el apetito según el estado nutricional (Ramanjaneya et al., 2010).
-Adipocinas lipídicas o "lipocinas", como el ácido graso palmitoleíco (16:1 n7) el cuál actúa mejorando la sensibilidad a la insulina muscular y suprime la acumulación de grasa en el hígado (Cao et al., 2008).
La obesidad y la alteración de los niveles de adipocinas se asocian con la activación de respuestas celulares, como el denominado “estrés del retículo endoplásmico”. Los ratones ob/ob deficientes en leptina muestran estrés del retículo endoplásmico en células del hipotálamo ya a los 10 días de edad. Este fenómeno es observable en neuronas del sistema nervioso central antes del desarrollo de alteraciones en la homeostasis de la glucosa, de liberación de proopiomelanocortina, seguido de modificaciones en la ingesta y obesidad (Myers et al., 2010; Park et al., 2020). El incremento del estrés del retículo endoplásmico también se observa en la encefalopatía diabética y otras demencias, y es señalado como uno de los principales eventos que llevan a la muerte neuronal en patologías neurodegenerativas (Park et al., 2020).
En individuos con peso normal las células inmunitarias residentes en el tejido adiposo liberan citocinas antiinflamatorias, que ayudan a mantener la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, este mecanismo se encuentra alterado en la obesidad, ya que el tejido adiposo comienza a secretar moléculas proinflamatorias, las que junto a los altos niveles de lípidos circulantes provocan lipotoxicidad en otros tejidos. Esta situación conduce a la generación y mantenimiento de un estado crónico inflamatorio sistémico de bajo grado e induce resistencia a la insulina (Chawla et al., 2011; Dain et al., 2016).
La dieta hipercalórica y el sedentarismo predisponen a la obesidad y la diabetes, factores ambos de riesgo para la neurodegeneración del hipocampo y los deterioros cognitivos. La inflamación sistémica de bajo grado presente en la de obesidad desencadenaría neuroinflamación hipocampal perjudicando la neuroplasticidad (Lee y Yau, 2020). El consumo de una dieta rica en grasas lleva a niveles crónicamente elevados de ácidos grasos libres circulantes, estos generan lipotoxicidad, inflamación sistémica de bajo grado y resistencia a la insulina (Lee et al., 2013; Snodgrass et al., 2013). De tal modo, la restricción calórica y la actividad física son intervenciones no farmacológicas críticas para detener la patogénesis desde la obesidad temprana hacia la neurodegeneración tardía del hipocampo. En respuesta al ejercicio físico, los órganos periféricos, incluido el tejido adiposo, los músculos esqueléticos y el hígado, secretan citocinas denominadas genéricamente exercinas (Lee y Yau, 2020). Estas moléculas poseen efectos beneficiosos sobre la salud metabólica y cerebral. Un ejemplo de estas hormonas es el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), una citocina liberada principalmente por el cerebro y el músculo esquelético durante el ejercicio físico, que estimula la oxidación de la grasa muscular y promueve el crecimiento y proliferación de células en el hipocampo (Zhang et al., 2022).
La afectación cognitiva es una complicación más de las que se presentan asociadas con la obesidad. Existen una creciente cantidad de evidencia clínica y epidemiológica sobre el vínculo entre la obesidad y el riesgo futuro de desarrollar demencia. Xu y colaboradores, en una investigación publicada en 2011, informaron que las personas con sobrepeso (IMC> 25-30) y obesidad (IMC> 30) en la mediana edad, después de los 60 años desarrollaron demencia con una frecuencia mucho mayor (OD ratio: 1,71 y 3,88, respectivamente) que aquellas personas que habían mantenido un peso normal (Xu et al., 2011). Esto también fue observado en un estudio longitudinal, de 27 años de duración, de 6.583 personas a las que les midieron el diámetro abdominal sagital. Las personas con mayor diámetro abdominal tuvieron el triple de riesgo de desarrollar demencia, comparado con las que tenían el diámetro menor (Whitmer, 2005). Existe una asociación significativa entre el sobrepeso y obesidad en edades jóvenes y medianas con un mayor riesgo de demencia incidente (Anstey et al., 2011; Albanese et al., 2017; Wotton y Goldacre, 2014; Pedditzi et al., 2016). Los resultados del estudio Whitehall II, en el cual se realizaron evaluaciones repetidas del IMC durante más de 28 años a más de 10.000 hombres y mujeres, muestran que la obesidad (IMC ≥30 kg/m2) a los 50 años es un factor de riesgo de demencia. Además, el análisis de trayectorias, donde se examinaron las diferencias de IMC para los años anteriores al diagnóstico entre aquellos con demencia y sin demencia, mostró que el IMC comienza a disminuir en las personas con demencia en los años previos al diagnóstico (Singh-Manoux et al., 2018). Trabajos de meta–análisis y revisiones sistemáticas de diferentes autores (Anstey et al., 2011; Albanese et al., 2017; Pedditizi et al., 2016) coinciden en que la asociación entre la obesidad y la demencia se modifica según la edad en la que se presenta la obesidad (Gorospe y Dave, 2007). De este modo, la obesidad en la mediana edad es un factor de riesgo para la demencia, mientras que si hay obesidad a edades más avanzadas, el riesgo de demencia asociado disminuye o se invierte (Beydoun et al., 2008; Anstey et al., 2011). Los resultados de dos estudios diferentes que realizaron evaluaciones del IMC a los participantes, primero en la mediana edad y luego a edades más avanzadas (Tolppanen et al., 2014; Fitzpatrick et al., 2009), coinciden en que aquellas personas que mostraron un IMC más alto en la mediana edad y, paradojalmente, un IMC más bajo en la vejez tuvieron un riesgo aumentado para la demencia. Esta disminución del IMC a edades avanzadas en estos pacientes podría ser explicada por cambios preclínicos que incluirían apatía, pérdida de iniciativa y función olfativa reducida (Knopman et al., 2007). En los estudios mencionados, estos indicadores se observaron hasta 10 años antes del diagnóstico de demencia, notándose una disminución de cerca del 10 % del peso corporal total (Stewart et al., 2005) en los años anteriores al inicio clínico de la demencia (Hughes et al., 2009).
El deterioro cognitivo no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, no todos los nonagenarios, ni siquiera los centenarios, desarrollan enfermedades neurodegenerativas o demencia. La edad avanzada es un factor de riesgo para la demencia y las personas que desarrollan demencia antes de los 65 años constituyen una pequeña proporción de los casos (aproximadamente 5%) y generalmente presentan mutaciones genéticas deletéreas (Winblad et al., 2016). Lo mencionado implica que algunas personas son capaces de llegar a edades muy avanzadas evitando un deterioro cognitivo severo. Un estudio de autopsias de personas mayores de 90 años, realizado en EE. UU hace una década, encontró que casi la mitad de las personas estudiadas que habían padecido demencia senil no tenían suficientes alteraciones neuropatológicas en el cerebro que explicasen sus síntomas cognitivos (Balasubramanian, et al., 2012). Por el contrario, alteraciones histopatológicas compatibles con enfermedad de Alzheimer intermedia, o severa, sí estaban presentes en alrededor de un tercio de las personas muy ancianas pero sin demencia ni deterioro cognitivo (Corrada et al., 2012). Ante dicha evidencia, actualmente se ha dejado de utilizar el término “demencia senil” pasando a denominarse “trastorno cognitivo mayor” a esta patología. De esta manera, el envejecimiento es sólo un factor de riesgo para las demencias, pero la edad avanzada no conduce necesariamente a este tipo de deterioro cognitivo.
Conclusiones
En apretada síntesis, las evidencias muestran que la mayoría de las demencias se asocian a conocidos factores de riesgo cardiometabólicos: obesidad, diabetes e hipertensión y desequilibrio en la práctica de circunstancias psicosociales: educación, compromisos sociales y actividades de ocio y lúdicas. Estos factores de riesgo, modificables mediante hábitos de vida saludables y buen control sanitario, deberían ser los principales objetivos de las intervenciones preventivas y terapéuticas. Un abordaje integral desde la psicoinmunoendocrinología, mejorando la educación sanitaria y psicosocial, aumentando la capacidad de reserva cognitiva y cerebral, promoviendo el desarrollo de mecanismos compensatorios y manteniendo la salud cardiovascular, podría prevenir la aparición o disminuir la severidad de los cuadros cognitivos hasta una edad muy avanzada (Díaz et al., 2021)
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Agradecimientos:
Se agradece a la Sra. Vanessa Fagundes (vanessabage@yahoo.com.br) por la revisión técnica del idioma portugués.
Limitaciones de responsabilidad:
La responsabilidad de este trabajo es exclusivamente del autor.
Conflicto de interés:
Ninguno
Fuentes de apoyo:
La presente investigación no contó con fuentes de financiación.
Originalidad del trabajo:
Este artículo es original y no ha sido enviado para su publicación a otro medio en forma completa o parcial.
Cesión de derechos:
El autor de este trabajo cede el derecho de autor a la revista Pinelatinoamericana.
Contribución de los autores:
El autor se hace públicamente responsable del contenido del presente y aprueba su versión final.
Fecha de Recepción: 2022-07-07 Aceptado: 2022-09-19
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