Errores de prescripción de drogas endovenosas en una unidad de cuidados neonatales de la Ciudad de Buenos Aires

Vera Vanina Serra; Fabiana Pena; María Fabiana Ossorio; Carlos Pedicone; Marcelo Armadans

doi:10.31053/1853.0605.v69.n1.21354

Autores/as

Vera Vanina Serra Servicio de Neonatología, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Marcelo T. de Alvear 2346, Buenos Aires.
Fabiana Pena Servicio de Neonatología, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Marcelo T. de Alvear 2346, Buenos Aires.
María Fabiana Ossorio Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Autor responsable: Marcelo Armadans Dirección: Juncal 1455 Ituzaingo (CP1455) Teléfono: 46247928
Carlos Pedicone Servicio de Neonatología, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Marcelo T. de Alvear 2346, Buenos Aires.
Marcelo Armadans Servicio de Neonatología, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Marcelo T. de Alvear 2346, Buenos Aires.

DOI:

https://doi.org/10.31053/1853.0605.v69.n1.21354

Palabras clave:

errores médicos, prescripción de medicamentos, recién nacido, neonatología

Resumen

Introducción: La posibilidad de error está siempre presente en la práctica médica. En las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) los errores son más frecuentes y potencialmente más graves.
Objetivo: Determinar la prevalencia de errores de prescripción en drogas endovenosas en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y describir tipo de error (cantidad, dilución, intervalo) y fármaco involucrado (antibióticos, inotrópicos, sedoanalgésicos).

Métodos: Estudio observacional incluyendo registros de medicación de internados en UCIN que hubieran recibido los fármacos mencionados. Se comparó la prescripción realizada con la generada por un sistema informatizado, considerando error cuando la diferencia entre ambos superaba 10%.

Resultados: Se analizaron 362 prescripciones correspondientes a 82 pacientes. Se registró error en 42,5% (IC95%: 37,4-47,8) de las prescripciones, correspondiendo 148 (96,1%; IC95%: 91,3-98,4) a antibióticos, 5 (3,2%; IC95%: 1,2-7,7) a inotrópicos y 1 (0,7%; IC95%: 0,01-4,2) a sedoanalgésicos. El tipo de error más frecuente fue en el intervalo (53,8%; IC95%: 45,6-61,8), seguido de cantidad (46,1%; IC95%: 38,1-54,3), no registrándose errores de dilución.

Conclusión: Se constató error en cerca de la mitad de las prescripciones de los medicamentos endovenosos estudiados. El error más frecuente fue en intervalo, seguido de dosis, no registrándose errores en dilución. El empleo de un sistema informatizado para la prescripción de medicamentos podría mejorar la seguridad de los pacientes.

Descargas

Los datos de descargas todavía no están disponibles.

Citas

Ceriani Cernadas J. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Arch Argent Pediatr. 2001; 99(6): 522-529.

Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna KJ, Clapp MD, Federico F, Goldmann DA. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001; 285(16):2114-20.

Campino Villegas A, López Herrera MC, García Franco M, López de Heredia Goya I, Valls i Soler A. Errores en la prescripción y transcripción de medicación en una unidad neonatal. An Pediatr (Barcelona) 2006; 64 (4); 330-335.

Pérez Rodriguez J .Errores médicos en pediatría y neonatología. Un nuevo enfoque multidisciplinario es necesario. An Pediatr (Barcelona) 2006; 64 (4): 327-329.

Clark R, Bloom B, Spitzer A, Gerstman D. Reported medication use in the neonatal intensive care unit: data from a large national data set. Pediatrics. 2006; 117(6):1979 -1987.

Young T, Mangum B. Neofax®: A manual of drugs used in neonatal care, 20th ed. Montvale, NJ: Thomson Healthcare, 2007.

Cordero L, Kuehn L, Kumar R, Mekhjian H. Impact of computerized physician order entry on clinical practice in a newborn intensive care unit. J Perinatol. 2004; 24:88–93. PubMed

Lerner RB, Carvalho M, Vieira AA, Lopes JM, Moreira ME. Medication errors in a neonatal intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2008; 84(2):166-170.

National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention. About medication errors. Disponible en: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html . Visitado el 06 de diciembre de 2011.

Barroso Pérez C, Juárez Giménez JC, Moraga Llop FA. Errores de medicación. An Pediatr (Barcelona). 2001; 55(6):501-502.

Enriquez D. El error en neonatología. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2003; 22 (001): 19 -21

Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Wong IC. The incidence and nature of prescribing and medication administration errors in pediatrics inpatients. Arch Dis Child. 2010; 95(2):113-8.

Morriss F. Adverse Medical Events in the NICU Epidemiology and Prevention. NeoReviews 2008; 9(1):e8-e23.

Chedoe I, Molendijk HA, Dittrich ST, Jansman FG, Harting JW, Brouwers JR, Taxis K. Incidence and nature of medication errors in neonatal intensive care with strategies to improve safety: a review of the current literature .Drug Saf. 2007;30(6):503-13.

Otero P, Leyton A, Mariani G, Ceriani Cernadas J, Patient Safety Committee. Medication errors in pediatric inpatients: prevalence and results of a prevention program. Pediatrics. 2008 ;122:e737-43.

Sard BE, Walsh KE, Doros G, Hannon M, Moschetti W, Bauchner H. Retrospective evaluation of a computerized physician order entry adaptation to prevent prescribing errors in a pediatric emergency department. Pediatrics. 2008;122(4):782-7.

van Rosse F, Maat B, Rademaker CM, van Vught AJ, Egberts AC, Bollen CW. The effect of computerized physician order entry on medication prescription errors and clinical outcome in pediatric and intensive care: a systematic review. Pediatrics 2009; 123(4):1184-90.

Delgado Silveira E, Soler Vigil M, Pérez Menéndez-Conde C, Delgado Téllez de Cepeda L, Bermejo Vicedo T. Errores de prescripción tras la implantación de un sistema de prescripción electrónica asistida. Farm Hosp. 2007; 31(4):223-230.