Resultados
Durante el período de
estudio, se identificaron un total de 1361 potenciales candidatas, de las
cuales 703 embarazadas cumplieron con los criterios de inclusión previamente
descritos (Figura 1).
Macarena Diez Brito1,4,
Gonzalo Sevillano1,2,5, Florencia Negri2,6, Milagros
Mongelos2,3,7, Gustavo Izbizky1,2,8
1.
Médico.
Servicio de Obstetricia, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
2.
Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.
3.
Estudiante
avanzada de medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
4.
Mail de contacto: macarena.diez@hospitalitaliano.org.ar
5.
Mail
de contacto: gonzalo.sevillano@hospitalitaliano.org.ar
6.
Mail
de contacto: flornegri1999@gmail.com
7.
Mail
de contacto: milagros.mongelos@hospitalitaliano.org.ar
8.
Mail
de contacto: gustavo.izbizky@hospitalitaliano.org.ar
CONCEPTOS CLAVE.
¿Qué se sabe sobre el tema?
¿Qué aporta este trabajo?
Posponer la maternidad es un tema cada vez más
importante para las parejas y para la salud pública. Es útil en el
asesoramiento de parejas en busca de la reproducción, tomar conciencia de los
riesgos especiales que el embarazo a una edad avanzada puede conllevar. Es
importante para los profesionales y la organización del sistema de salud
entender que la atención de estos embarazos requiere más apoyo social, económico
y emocional que para las parejas jóvenes.
Introducción: Desde su introducción en 1981, los embarazos logrados por técnicas de reproducción asistida (TRA) son una proporción cada vez más grande de todas las gestaciones, presentando desafíos particulares. Objetivo: Analizar los resultados maternos-fetales de los embarazos logrados por TRA en un centro único de Argentina. Material y métodos: Cohorte retrospectiva de embarazos logrados por TRA que atendieron su parto en un hospital privado universitario mediante revisión de registros. Resultados: La incidencia del resultado materno primario compuesto fue del 40,1% (282/703), siendo la patología de presentación más frecuente la enfermedad hipertensiva del embarazo (21%). En el análisis multivariado, la edad ³40 (OR 2,79; IC 95%: 1,82 – 4,26), la hipertensión crónica (OR 10,59; IC 95%: 2,81 - 39,86), el embarazo gemelar (OR 8,94; IC 95%: 5,39 – 14,80) y la ovodonación (OR 1,54; IC 95%: 1,04 – 2,27) se asociaron significativamente con el resultado primario materno. La incidencia del resultado primario feto neonatal compuesto fue del 56,7% (468/824), con una tasa de prematuridad del 34,5% (252/803). En el análisis multivariado del resultado compuesto feto neonatal, el embarazo gemelar (OR 7,08; IC 95%: 3,48 – 14,39) y otras complicaciones relacionadas a la prematuridad se asociaron en forma estadísticamente significativa con el resultado compuesto. Conclusiones: Los embarazos logrados por TRA muestran un aumento significativo de resultados adversos tanto maternos, principalmente hipertensión; como fetales y neonatales (prematuridad, malformaciones e ingreso a unidad de cuidados intensivos).
Palabras
clave: técnicas reproductivas asistidas; complicaciones del embarazo, resultado
del embarazo; atención perinatal
Introduction: Since its introduction in clinical
practice in 1981, pregnancies conceived by assisted reproductive techniques
(ART) are an increasing proportion of all pregnancies, presenting particular
challenges. Objective: To analyze the maternal-fetal outcomes of pregnancies
conceived by ART in a single center in Argentina. Material and methods:
Retrospective cohort of pregnancies conceived by ART who attended their
delivery in a private university hospital through a review of records. Results:
The incidence of composite primary maternal outcome was 40,1% (282/703), with
hypertensive disease of pregnancy (21%) being the most frequent presenting
pathology.In the multivariate analysis, age ³40
(OR 2,79; 95% CI: 1,82 - 4,26), chronic hypertension (OR 10,59; 95% CI: 2,81 - 39,86),
twin pregnancy (OR 8,94; 95% CI: 5,39 – 14,80) and oocyte donation (OR 1,54;
95% CI: 1,04 – 2,27) were significantly associated with the maternal primary
outcome. The incidence of the composite neonatal fetal primary outcome was
56,7% (468/824), with a prematurity rate of 34,5% (252/803). In the multivariate analysis of the composite
outcome of the neonatal fetus, twin pregnancy (OR 7,08; 95% CI: 3,48 – 14,39)
and other complications related to prematurity were statistically significantly
associated with the composite outcome. Conclusions: Pregnancies conceived by
ART show a significant increase in adverse maternal outcomes, mainly
hypertension, and fetal and neonatal outcomes (prematurity, malformations, and
admission to the intensive care unit).
Keywords: reproductive techniques, assisted; pregnancy
complications, pregnancy outcome; perinatal care
Introdução: Desde a sua introdução
em 1981, as gestações alcançadas por técnicas de reprodução assistida (TRA) são
uma proporção crescente de todas as gestações, apresentando desafios
particulares. Objetivo: Analisar os resultados materno-fetais das gestações
alcançadas pela TARV em um único centro na Argentina. Material e métodos:
Coorte retrospectiva de gestações realizadas por TARV que assistiram ao parto
em um hospital universitário privado por meio de revisão de prontuários.
Resultados: A incidência de desfecho materno primário composto foi de 40,1%
(282/703), sendo a doença hipertensiva da gestação (21%) a patologia de
apresentação mais frequente na análise multivariada, a idade ³40 anos (OR 2,79; IC95 %: 1,82 - 4,26), hipertensão arterial crônica (OR
10,59; IC 95%: 2,81 - 39,86), gestação gemelar (OR 8,94; IC 95%: 5,39 – 14,80)
e doação de óvulos (OR 1,54; IC 95%: 1,04 – 2,27) associaram-se
significativamente com o desfecho primário materno. A incidência do desfecho
fetal fetal composto primário neonatal foi de 56,7% (468/824), com taxa de
prematuridade de 34,5% (252/803). Na análise multivariada do desfecho composto
do feto neonatal, gestação gemelar (OR 7,08; IC 95%: 3,48 – 14,39) e outras
complicações relacionadas à prematuridade foram estatisticamente significativas
associadas ao desfecho composto. Conclusões: As gestações alcançadas pela TARV
mostram um aumento significativo nos desfechos maternos adversos,
principalmente hipertensão; além de fetais e neonatais (prematuridade, malformações
e internação em unidade de terapia intensiva).
Palavras-chave: técnicas de
reprodução assistida; complicações na gravidez, resultado da gravidez; assistência
perinatal
La infertilidad es una
enfermedad del aparato reproductor masculino o femenino definida por la
imposibilidad de lograr un embarazo después de 12 meses o más de relaciones
sexuales regulares sin protección. Se estima que la prevalencia de infertilidad
es del 12,6% (IC 95%: 10,7 – 14,6). (1) En un comienzo las técnicas
de reproducción asistida (TRA) fueron utilizadas para resolver un amplio
espectro de problemas médicos causantes de infertilidad masculina, femenina, o
mixta. Una extensión de su aplicación
terapéutica, fue la posibilidad de lograr embarazo para personas con
enfermedades crónicas que pudieran estar asociadas con algún problema de
fertilidad. (2-4)
Posteriormente, una amplia
diversidad de personas (incluidas parejas heterosexuales, parejas del mismo
sexo, personas más allá de la edad reproductiva, personas que no tienen
relaciones sexuales, etc.) comenzaron a requerir de este tipo de técnicas (5,6)
de la mano de la ampliación de los derechos reproductivos, de acuerdo los
cuales todas las personas tienen derecho a decidir en forma autónoma y sin
discriminación si tener o no tener descendencia. (7)
Sin
embargo, a pesar de su uso cada vez más amplio, las TRA no estuvieron nunca
exentas de controversias. Al igual que todas las intervenciones médicas con
efectividad comprobada, existen riesgos y resultados adversos asociados con
estos procedimientos.
Ya a finales de la década de
1980, los registros de niños nacidos por Fecundación in vitro (FIV)
proporcionaban una idea razonable, pero no totalmente comprensiva, respecto a
las tasas de problemas neonatales y anomalías congénitas tras el uso de TRA. (8,9)
Otra consecuencia de la aplicación de las TRA fue el aumento de la incidencia
de los embarazos múltiples, en los que radica una porción no menor de la
morbilidad materno-fetal.(10,11)
Adicionalmente
a los resultados perinatales adversos, las TRA también se asociaron con un
mayor riesgo de morbilidad materna, incluidos trastornos hipertensivos,(12) diabetes gestacional,(13)
desprendimiento de placenta, placenta previa,(14,15) y hemorragia
ante parto y postparto.(16)
Aunque existen diferentes registros sobre resultados de embarazos logrados por
TRA, (17) incluido uno en
América Latina,(18) no existen reportes en la Argentina sobre
resultados maternos y feto neonatales de cohortes de embarazos logrados por TRA, ni siquiera en la red
latinoamericana de reproducción asistida (REDLARA).(18)
El objetivo del presente estudio es analizar los resultados maternos-fetales
durante el embarazo y los resultados en los recién nacidos a corto y mediano
plazo, estimando su riesgo absoluto, en aquellas pacientes que lograron su
embarazo a través de técnicas de reproducción asistida de alta y baja
complejidad, en un centro único de Argentina
Se realizó un estudio de cohorte
retrospectiva, de un solo centro, que incluyó pacientes mayores de 18 años, que
alcanzaron una edad gestacional de 24.0 semanas, que lograron un embarazo por
medio de técnicas de reproducción asistida, y que realizaron el seguimiento y
finalización del embarazo en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre enero
2014 y diciembre 2019.
La cohorte fue ensamblada a partir de
la información obtenida de la pesquisa del primer trimestre, los datos maternos
y neonatales fueron obtenidos a partir de la historia clínica electrónica. Se consignaron además las características
basales de las pacientes incluidas, el tipo de tratamiento de fertilidad
realizado (baja o alta complejidad, y si existió donación de gametos).
Se analizó la incidencia de un
resultado primario compuesto materno, que consistió en la presencia de una o
más de las siguientes complicaciones: enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes
gestacional, restricción del crecimiento fetal (RCF), muerte fetal, placenta
previa, desprendimiento de prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) o
hemorragia postparto. También se analizó la frecuencia de un resultado
compuesto primario neonatal, que consistió en la presencia de una o más de los
siguientes resultados: admisión a unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), bajo peso para la edad gestacional (BPEG), parto pretérmino, depresión
neonatal, muerte neonatal o malformaciones congénitas.
Los resultados secundarios incluyeron
cada uno de los componentes de los resultados primarios maternos y neonatales
en forma individual, prevalencia de gestaciones múltiples y vía de finalización
del embarazo.
Tomando como referencia una cohorte
de pacientes nulíparas añosas en la que la frecuencia del resultado compuesto
materno fue del 25%, se estimó necesario al menos 610 mujeres para hallar una
frecuencia del 30% del resultado adverso compuesto, con un poder del 80% y un
nivel de significación de 0.05.
Se realizó un análisis descriptivo de
los datos utilizando medidas de tendencia central y dispersión según
correspondiera. Se utilizaron el estadístico ji cuadrado o test exacto de
Fisher para comparar variables categóricas. Para las variables continuas se
analizó la distribución con métodos gráficos y la prueba de Shapiro Wilks, y
fueron analizadas con pruebas paramétricas o no paramétricas según
correspondiera. La asociación se reporta con odds ratios (OR) y su
correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se realizó un análisis
de regresión logística univariada para describir la relación entre la variable
dependiente (resultados primario materno y neonatal) y un grupo de variables
independientes. Luego, las variables asociadas con el resultado primario
(p<0·1) se incluyeron en un modelo de regresión multivariable junto con las
variables consideradas importantes, a priori, por razones clínicas. Se realizó
seguimiento telefónico de las pacientes para obtener datos sobre la evolución de
los niños a los 4 años.
La información obtenida fue
transcrita a una base de datos informatizada anónima, y analizada con STATA 14
(StataCorp 4905 Lakeway Drive, College Station, Texas 77845 USA).
El estudio fue aprobado por el Comité
de Ética de Protocolos de Investigación (CEPI) del Hospital Italiano de Buenos
Aires con el número 6001.
Durante el período de
estudio, se identificaron un total de 1361 potenciales candidatas, de las
cuales 703 embarazadas cumplieron con los criterios de inclusión previamente
descritos (Figura 1).
Figura 1. Flujograma del estudio
Las características
sociodemográficas de las pacientes y el tipo de tratamiento realizado se
resumen en la Tabla 1. Es destacable el número de mujeres de 35 o más años 554
(78,7%), y la prevalencia de enfermedades crónicas (35%) y obesidad (49,3%) en
usuarias de TRA.
|
Tabla 1. Características
demográficas de la población de embarazadas (concepción por reproducción
asistida) |
||
|
Características Sociodemográficas |
(n=703) |
|
|
n |
% |
|
|
Edad |
Media: 38.9 ± 5.3 años |
|
|
<35 años |
149 |
21,3 |
|
35-40 años |
257 |
34,6 |
|
³40 años |
297 |
42,3 |
|
Índice de masa
corporal |
||
|
<25 |
189 |
26,9 |
|
25-29.9 |
168 |
23,8 |
|
³30 |
346 |
49,3 |
|
Enfermedades Crónicas |
||
|
No |
459 |
65,2 |
|
Si |
244 |
34,8 |
|
Tipo de tratamiento
de fertilidad realizado* |
||
|
Inductores ovulación |
86 |
12,2 |
|
IIU** |
30 |
4,3 |
|
FIV |
323 |
45,9 |
|
ICSI |
264 |
37,5 |
|
Ovodonación |
270 |
39,2 |
|
Embarazo múltiple |
||
|
Si |
119 |
16,6 |
|
No |
584 |
83,4 |
|
* pueden haber
realizado más de una ** inseminación
intra uterina |
||
La incidencia del
resultado primario materno fue del 40,1% (282/703), siendo la patología de
presentación más frecuente la enfermedad hipertensiva del embarazo (21%), la
frecuencia de cada una de las complicaciones se muestra en la Tabla 2. También se analizó la prevalencia de
embarazos múltiples y su corionicidad. Se observaron 119 embarazos múltiples,
110 (91,5%) dobles bicoriales biamnióticos, 5 (4,2%) dobles monocoriales
biamnióticos y 4 (4,2%) triples.
La incidencia del
resultado primario feto neonatal fue del 56,7% (468/824), con una tasa de
prematuridad del 34,5% (252/803) (Tabla 2).
|
Tablas 2. Resultados maternos y feto - neonatales
de embarazos logrados por técnicas de reproducción asistida |
|||||
|
Resultados maternos y
feto - neonatales de embarazos logrados por técnicas de reproducción
asistida |
|||||
|
Resultados obstétricos |
Resultados feto – neonatales |
||||
|
|
(n=703) |
|
(n=824) |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Resultado primario compuestomaterno * |
282 |
40,1 |
Resultado perinatal compuesto** |
468 |
56,7 |
|
EHE/PE |
149 |
21,2 |
Muerte fetal |
8 |
0,97 |
|
DBT g |
72 |
10,2 |
Muerte neonatal |
7 |
0,98 |
|
RCIU |
159 |
19,8 |
Admisión a UCIN (n - %) |
281 |
34,5 |
|
Muerte fetal |
9 |
1,2 |
Bajo peso para la edad gestacional |
66 |
8,1 |
|
Placenta previa |
13 |
1,8 |
Parto pretérmino (< 37 semanas) |
252 |
30,9 |
|
DPNI |
10 |
1,4 |
Parto pretérmino (< 32 semanas) |
36 |
4,4 |
|
Hemorragia postparto |
12 |
1,8 |
Depresión neonatal severa a los 5 minutos+ |
3 |
0,2 |
|
Rotura prematura de membranas |
30 |
4,2 |
Malformaciones congénitas |
61 |
7,4 |
|
Parto prematuro espontáneo |
102 |
14,5 |
|
|
|
|
EHE: Enfermedad hipertensiva del
embarazo. PE: Preeclampsia. DBT g: Diabetes gestacional. RCIU: Restricción de
crecimiento intrauterino. DPNI: Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. |
|||||
|
*(EHE, PE, RCIU, DBT g, DPNI, hemorragia postparto y
evento trombótico) |
|||||
|
**(Muerte fetal, admisión a la Unidad de Cuidados
Intensivo Neonatales (UCIN), depresión neonatal, parto pretérmino y bajo peso
al nacer). +(Apgar ≤ 3) |
|||||
En el análisis
univariado las variables que se asociaron significativamente con el resultado
materno fueron: la edad ³ 40 (OR 2,35; IC95%: 1,56-3,50), la
hipertensión crónica (OR 6,02; IC95%: 1,71-21,10) y el embarazo gemelar (OR
5,28; IC95%: 3,35 – 8,33) (Tabla 3). En el análisis multivariado estas tres
variables permanecieron asociadas en forma estadísticamente significativa con
el resultado materno compuesto, como también la ovo donación (OR 1,54; IC95%:
4,3-11,3), los quintiles superiores de edad materna OR 2.7 (IC 95%: 1,04-2,27) (Tabla 5).
|
Tabla 3. Resultados del analisis univariado que explora la
asociación de distintos factores de riesgo y el resultado compuesto materno |
|||
|
Resultados
del análisis univariado que explora la asociación de distintos factores de riesgo y el resultado compuesto materno |
|||
|
|
OR |
IC 95% |
p |
|
Edad |
|||
|
< 35 años |
1 |
||
|
35 – 39 años |
1,05 |
0,68 – 1,60 |
0,230 |
|
³ 40 años |
2,35 |
1,56 – 3,50 |
<0,001 |
|
Peso materno |
|||
|
Normal |
1 |
||
|
Sobrepeso |
1,01 |
0,66 – 1,50 |
0,947 |
|
Obesidad |
0,7 |
0,51 – 1,05 |
0,099 |
|
Tabaquismo |
2,7 |
0,89 – 8,20 |
0,145 |
|
Enfermedades crónicas |
|||
|
Hipertensión crónica |
6,02 |
1,71 – 21,1 |
0,002 |
|
Enfermedad renal |
6,01 |
0,66 – 54,2 |
0,110 |
|
Enfermedad autoinmune |
1,12 |
0,38 – 3,30 |
0,827 |
|
Diabetes |
3,0 |
0,89 – 8,20 |
0,076 |
|
Enfermedad cardíaca |
0,50 |
0,50 – 4,85 |
0,551 |
|
Trombofilia |
0,75 |
0,29 – 1,89 |
0,545 |
|
Otras |
1,60 |
0,77 – 8,20 |
0,204 |
|
Tratamiento de
fertilidad |
|||
|
Ovodonación |
2,16 |
0,77 – 8,20 |
<0,001 |
|
Inductores |
1 |
||
|
Inseminación intra
uterina |
0,77 |
0,32 – 1,86 |
0,576 |
|
Alta complejidad FIV |
1,30 |
0,80 – 2,12 |
0,274 |
|
Alta complejidad ICSI |
1,34 |
0,82 – 2,21 |
0,235 |
|
Embarazo gemelar |
5,28 |
3,35 – 8,33 |
<0,001 |
En el análisis
univariado y multivariado del resultado compuesto feto neonatal, el embarazo
gemelar y otras complicaciones relacionadas a la prematuridad se asociaron en
forma estadísticamente significativa con el resultado. (Tablas 4 y 5).
En el seguimiento a
largo plazo, se evidenció que un 4,7% (38/807) de los recién nacidos presentan
en la actualidad un trastorno de lenguaje, con requerimiento de terapias de
apoyo para su estímulo.
|
Tabla 4. Resultados
del análisis univariado que explora la asociación de distintos factores de riesgo
y el resultado feto neonatal |
|||
|
Resultados del análisis univariado que explora la asociación de
distintos factores de riesgo y el resultado feto neonatal |
|||
|
|
OR |
IC 95% |
p |
|
Edad |
|||
|
< 35 años |
1 |
||
|
35 – 39 años |
0,91 |
0,61 – 1,37 |
0,674 |
|
³ 40 años |
1,49 |
1,02 – 2,17 |
0,037 |
|
Peso materno* |
|||
|
Normal |
1 |
||
|
Sobrepeso |
1,04 |
0,68 – 1,58 |
0,842 |
|
Obesidad |
1,32 |
0,94 – 1,86 |
0,103 |
|
Tabaquismo |
4,5 |
1,01 – 20,20 |
0,050 |
|
Enfermedades crónicas |
|||
|
Hipertensión crónica |
1,31 |
0,49 – 3,50 |
0,585 |
|
Enfermedad renal |
1,38 |
0,22 – 8,34 |
0,725 |
|
Enfermedad autoinmune |
0,69 |
0,23 – 2,02 |
0,499 |
|
Diabetes |
0,92 |
0,29 – 2,80 |
0,887 |
|
Enfermedad cardíaca |
2,76 |
0,28 – 26,7 |
0,381 |
|
Trombofilia |
3,91 |
1,29 – 11,8 |
0,015 |
|
Otras |
1,97 |
0,68 – 3,50 |
0,183 |
|
Tratamiento de fertilidad |
|||
|
Ovodonación |
1,25 |
0,92 – 1,70 |
0,140 |
|
Inductores |
1 |
||
|
Inseminación intra uterina |
0,33 |
0,13 – 0,80 |
0,015 |
|
Alta complejidad FIV |
1,02 |
0,63 – 1,65 |
0,914 |
|
Alta complejidad ICSI |
0,74 |
0,45 – 1,21 |
0,24 |
|
Embarazo gemelar |
8,23 |
4,67 – 14,48 |
<0,001 |
|
Complicaciones Obstétricas |
|||
|
Enfermedad hipertensiva del embarazo |
4,08 |
2,70 – 6,15 |
<0,001 |
|
Diabetes gestacional |
1,49 |
0,84 – 2,62 |
0,165 |
|
Placenta previa |
10,32 |
1,23 – 86,59 |
0,031 |
|
Desprendimiento placentario |
4,3 |
0,82 – 22,45 |
0,084 |
|
Rotura prematura pretermino de
membranas |
39,56 |
5,28 – 296,0 |
<0,001 |
|
Metrorragia |
15,48 |
1,94 – 123,46 |
<0,001 |
|
Tabla 5. Análisis multivariados para los
resultados compuestos materno y feto neonatal |
||
|
Análisis
multivariados para los resultados compuestos materno y feto neonatal |
||
|
Resultado
compuesto materno |
OR |
IC 95% |
|
Embarazo gemelar |
8,94 |
5,39 – 14,80 |
|
Edad materna ³ 40 años |
2,79 |
1,82 – 4,26 |
|
Hipertensión
crónica |
10,59 |
2,81 – 39,86 |
|
Ovodonación |
1,54 |
1,04 – 2,27 |
|
Resultado
compuesto feto neonatal |
OR |
IC 95% |
|
Embarazo gemelar |
7,08 |
3,48 – 14,39 |
|
Enfermedad hipertensiva
del embarazo |
3,49 |
2,25 – 5,41 |
|
Rotura prematura
pretermino de membranas |
32,6 |
4,12 – 258,40 |
|
Placenta previa |
11,1 |
1,28 – 97,29 |
|
Metrorragia |
13,6 |
1,62 – 114,91 |
|
Trombofilia |
5,78 |
1,74 – 19,13 |
|
Tabaquismo |
5,24 |
1,05 – 25,98 |
|
ICSI |
0,62 |
0,43 – 0,91 |
En el presente estudio
de cohortes de embarazos concebidos por medio de técnicas de reproducción
asistida, se observó una elevada frecuencia de resultados adversos maternos y
neonatales. Desde 1990, existe en la región el Registro Latinoamericano de
Reproducción Asistida, al cual según el último informe disponible de 2020
aportan 22 centros de Argentina;(18) sin embargo esta base de datos
no aporta datos de seguimiento de embarazo y parto, sólo dispone de la cifra de
mortalidad perinatal. A nuestro entender este es el primer estudio que evalúa
los resultados maternos y perinatales de una cohorte de embarazos concebidos
por TRA en Argentina.
Nuestros datos muestran
al embarazo múltiple como el principal factor de riesgo independiente asociado
a resultados adversos maternos y neonatales. Por otra parte, la edad materna
avanzada y la ovo donación también mostraron ser factores relevantes, que se
asocian en forma independiente a mayor frecuencia de eventos adversos materno y
neonatales.
Varios metanálisis y
grandes estudios de cohortes han comparado los resultados perinatales de
embarazos simples de TRA versus hijos únicos de la población general de niños
concebidos naturalmente.(19-22) En una revisión sistemática y metanálisis
que incluyó más de 180.000 embarazos únicos mediante FIV/ICSI de 52 estudios de
cohortes de todo el mundo, las distintas publicaciones incluidas son
consistentes y muestran que los recién nacidos únicos nacidos después de
FIV/ICSI tienen resultados perinatales adversos con mayor frecuencia que los
nacidos a partir de embarazos espontáneos. Se reportan tasas significativamente
más altas de parto prematuro (RR ajustados (RRa) entre 1,41 y 2,04; bajo peso
al nacer (RRa 1,6-1,7); muy bajo peso al nacer (RRa entre 1,8 y 3,0); pequeño
para la edad gestacional (RRa 1,5) y mortalidad perinatal (RRa entre 1,7 y
2,0). Este metanálisis muestra que los embarazos únicos gestados por TRA tienen
una mayor prevalencia de resultados perinatales adversos, media ponderada de
10,9 % (IC 95 %: 10,0 – 11,8) para parto prematuro, 2,4 % (IC 95 %: 1,9–3.0)
para parto muy prematuro, 8,7 % (IC 95 %: 7,4 – 10,2) para bajo peso al nacer,
2,0% (IC 95%: 1,5–2,6) para muy bajo peso al nacer, 7,1% (IC 95%: 5,5 – 9,2)
para pequeños para la edad gestacional, 1,1% (IC 95%: 0,9 – 1,3) para
mortalidad perinatal, y 5,7% (IC 95%: 4,7 – 6,9) para malformaciones
congénitas, aunque con diferencias significativas en diferentes regiones y
grupos de ingresos.(20)
Con respecto a
patologías gestacionales, los embarazos múltiples derivados de las TRA se
asociaron con un mayor riesgo de rotura prematura de membranas (RR 1,20; IC 95
%: 1,05 – 1,37); hipertensión inducida por el embarazo (RR 1,11; IC 95%: 1,04 –
1,19); diabetes mellitus gestacional (RR 1,78; IC 95%: 1,25 – 2,55); parto
prematuro (RR 1,08; IC 95 %: 1,03 – 1,14); aunque con salvedades debido a la
heterogeneidad en ciertos resultados, este estudio sugiere también que los
embarazos múltiples logrados por TRA, se asocian con mayores riesgos de complicaciones
comparados con los de concepción espontánea.(11,23,24)
En resumen, los
embarazos concebidos por TRA, en comparación con los concebidos de forma
espontánea, sean embarazos únicos o múltiples, aumentan significativamente el
riesgo de complicaciones maternas y resultados neonatales adversos.
En nuestra serie, un
3,2% de las pacientes presentaron algún trastorno placentario (DPNI o placenta
previa). Esta incidencia es mayor a la esperada en la población general
reportada en distintos estudios, entre 0,3 y 1% para DPNI y 4/1000 para
placenta previa. (14) Estos hallazgos coinciden con la revisión
sistemática y metanálisis del 2019 de Vermey et al., donde se encontró una
mayor incidencia de DPPNI (OR 1,87; 95% CI: 1,70 – 2,06) y de placenta previa
(OR 3,76; IC 95%: 3,09 – 4,59) en embarazo concebidos por TRA en comparación a
aquellos por concepción espontánea. (15)
En forma similar a
lo reportado en la literatura, la ovo donación, también fue un factor de riesgo
asociado a mayores resultados adversos. Moreno et al.(25) reportaron
que las pacientes que realizaron ovo donación presentaron riesgo
aumentado de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo (OR 2,63; IC
95%: 2,17–3,18), preeclampsia (OR 2,64; IC 95%: 2,29 – 3,04), parto pretérmino
(OR 1,57; IC 95%: 1,33–1,86), bajo peso al nacer (OR 1,80; IC 95%: 1,51 – 2,15)
y diabetes gestacional (OR 1,27; IC 95%: 1,03 – 1,56), en comparación con la
concepción con ovocitos autólogos.(25) Este subgrupo de pacientes
requiere especial atención y seguimiento, sin importar la edad de la receptora.(25)
Paralelamente hay que tener en cuenta que la ovo donación suele estar
asociada con otro factor de riesgo independiente como la edad materna avanzada,
que es por sí misma un factor de riesgo independiente. (26,27)
Una preocupación
permanente, es la prevalencia aumentada de anomalías congénitas, que en nuestra
serie fue del 7,4%, el doble de la descripta para la población general. (28)
Las malformaciones más frecuentemente observadas fueron las cardiacas en un
2.6% seguidas por las urogenitales en un 2,4%.
Estos hallazgos coinciden con nuestros datos, distintos estudios y
metanálisis y confirman el mayor riesgo de malformaciones congénitas en niños
concebidos por TRA en comparación con los niños concebidos en forma espontánea.
(29)
Como se mencionó al
comienzo de esta discusión, la contribución de los embarazos múltiples a los
resultados adversos de las TRA es notable. Estudios recientes muestran un mayor
riesgo de resultados adversos después de la transferencia doble (gran
responsable de los embarazos múltiples), incluso cuando el resultado es un
nacimiento único, en comparación con los nacimientos únicos después de la
transferencia embrionaria única.(30) Es por ello que resulta
importante enfatizar la importancia de la transferencia única para aquellos
especialistas en fertilidad.
No podemos dejar de
mencionar que la reproducción asistida plantea dilemas importantes para las
personas, las familias y las comunidades. Es un tema controvertido, con
opiniones influenciadas por factores políticos, culturales, religiosos, éticos,
científicos, profesionales y legales; a pesar de ello las TRA son una práctica
médica estándar utilizada millones de personas en todo el mundo. Pocas técnicas
médicas, despiertan controversias tan profundas, ya que se suscita una serie de
cuestiones y disyuntivas que desafían los valores éticos fundamentales de la
humanidad.
Sólo a los fines de
plantear un panorama de estas disyuntivas enumeramos algunas aspectos como la
dificultad para equilibrar las necesidades, preocupaciones e intereses de todas
las partes relevantes que pueden incluir
a los padres intencionales, donantes de gametos o embriones, selección de sexo,
pruebas pre implantatorias, madres sustitutas, la persona que pueda nacer y/o
cualquier niño dentro de la unidad familiar que pueda verse afectado por ese
nacimiento, creando complejas conexiones biológicas y relaciones sociales que
se producen en este contexto. Al mismo tiempo existen intensos desafíos en los
procesos que determinan la elegibilidad para acceder a los servicios de TRA que
deben ser justos, equitativos, transparentes, respetuosos de la dignidad y los
derechos humanos; pero al mismo tiempo, acompañado de políticas con
responsabilidad social que comprendan la carga extra de morbilidad que implica
el uso masivo de TRA.
Este estudio presenta algunas limitaciones como su carácter
retrospectivo que puede estar asociado a sesgo de clasificación; la falta de un
grupo control con características similares, pero con embarazos concebidos
espontáneamente. Este punto es particularmente complicado en relación con el
ajuste por determinadas variables como la edad materna, ya que es poco probable
encontrar controles con embarazos espontáneos de edad similar a las parejas
usuarias de TRA. El haberse estudiado una población cerrada de un Hospital
privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina, por lo que las
características sociodemográficas y económicas de la población estudiada
podrían no corresponderse con las del resto del país. A pesar de esto, no
existen motivos para pensar que las características de las mujeres usuarias de
TRA difieran significativamente en los diferentes ámbitos de atención de la
salud.
Por otro lado, nuestro
estudio contribuye con información sobre los resultados maternos y perinatales
de una cohorte de usuarias de TRA en Argentina, para un correcto asesoramiento
a nivel local. Aunque no es el objetivo de este estudio ahondar en la
causalidad, los resultados deben ser interpretados con cautela, ya que no puede
afirmarse que los mismos estén relacionados exclusivamente con las TRA, sino
que, como cualquier fenómeno multicausal, probablemente contribuyan a los
resultados adversos, los motivos subyacentes de la infertilidad, así como otras
características propias de las pacientes que realizan estos tratamientos (edad,
comorbilidades, estilo de vida).
Creemos que
nuestros datos son un importante aporte en el asesoramiento a nivel local antes
de iniciar un tratamiento de fertilidad y pueden permitir el seguimiento
individualizado de estos embarazos que conllevan un alto riesgo obstétrico, por
profesionales y centros de salud preparados para diagnosticar y afrontar las
posibles complicaciones asociadas.
Los tratamientos de
fertilización asistida están siendo utilizados de forma creciente a nivel
mundial. incluyen un espectro amplio de técnicas (desde la IIU al ICSI), ovo
donación espermodonación, congelación y descongelación, vitrificación,
transferencia de embriones y todas sus combinaciones, lo que genera un enorme
número de subgrupos poblacionales sobre los cuáles es necesario conocer los
riesgos específicos para un correcto asesoramiento.
El objetivo final de los mismos es lograr una madre y un recién nacido
sano. Analizando tanto nuestros resultados como los obtenidos de
reportes realizados previamente, observamos que el aumento de resultados
adversos tanto maternos como fetales es significativo.
Estos datos deben ser tenidos en cuenta para el asesoramiento antes de
los procedimientos, y para organizar el cuidado de estos embarazos de alto
riesgo.
Si bien los resultados
no se pueden atribuir a un único factor, existen algunos de ellos con una
contribución relativa importante como el embarazo múltiple, donde se pueden
desarrollar estrategias para disminuir su frecuencia e impacto en los malos
resultados.
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Contribución de los autores
Quienes participaron en la elaboración de este artículo, han trabajado en la concepción del diseño, recolección de la información y elaboración del manuscrito, haciéndose públicamente responsables de su contenido y aprobando su versión final.
DOI: http://dx.doi.org/ 10.31053/1853.0605.v81.n4.44425
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