Rodrigo Antonio Gasque1,2, Noelia Zaietta1, María Luján Del Bueno1, Julieta Saenz3, Magalí Chahdi Beltrame1, Emilio Gastón Quiñonez1, Francisco Juan Mattera1.
Los tumores neuroendocrinos primarios de la vía biliar son muy infrecuentes. El colédoco es el sitio más comúnmente afectado. Pueden exhibir características clínicas y radiológicas que se superponen con el resto de los tumores neuroendocrinos como con los colangiocarcinomas perihiliares. Se presenta un caso clínico de un tumor neuroendocrino primario del conducto hepático común en un paciente joven resuelto quirúrgicamente con evolución favorable.
Los tumores neuroendocrinos (TNE) primarios de la vía biliar son altamente infrecuentes. Aunque pueden aparecer en diversos órganos, el sistema gastrointestinal es su principal sitio de aparición. Dentro del sistema biliar, el colédoco es el lugar más habitual donde se asientan. En este sentido, resaltamos un caso poco común de TNE primario del conducto hepático común, el cual puede presentar similitudes clínicas y radiológicas con los colangiocarcinomas perihiliares. Creemos que, aunque son entidades poco frecuentes, deben ser considerados como diagnósticos diferenciales para poder brindar el mejor tratamiento posible. Este caso no solo destaca la rareza de la entidad, sino que además es novedoso ya que se diagnosticó de manera preoperatoria.
1- Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”. Unidad de Cirugía hepatobiliar compleja, pancreática y trasplante hepático; Buenos Aires, Argentina.
2- ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0579-8125. Correo de contacto: rgasque@outlook.com
3- Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”. Servicio de Anatomía Patológica; Buenos Aires, Argentina.
Los tumores neuroendocrinos (TNE) primarios de la vía biliar son extremadamente raros y representan sólo el 0.2-2% de todos los TNE gastrointestinales. Dentro del sistema biliar, la vía biliar principal es el sitio más afectado. Hombre de 28 años con cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por ictericia intermitente, prurito y coluria. Se realizó colangiopancreatoresonancia magnética nuclear, PET-TC y ultrasonido endoscópico que concluyeron neoplasia neuroendocrina bien diferenciada. Se realizó resección completa de la vía biliar principal con linfadenectomía del pedículo hepático con hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux, sin complicaciones. El paciente cursó adecuada evolución y se encuentra libre de enfermedad. Los tumores neuroendocrinos primarios de la vía biliar son extremadamente raros, presentándose clínica y radiológicamente como lesiones similares al colangiocarcinoma perihiliar lo que dificulta el diagnóstico preoperatorio. Está indicado su tratamiento quirúrgico radical. Suelen ser bien diferenciados, siendo el antígeno Ki-67 un marcador pronóstico confiable.
Palabras claves: neoplasias de la vía biliar; tumores neuroendocrinos; antígeno Ki-67.
Primary neuroendocrine tumors (NETs) of the bile duct are extremely rare and represent only 0.2-2% of all gastrointestinal NETs. Within the biliary system, the main bile duct is the most affected site. A 28-year-old man with a 6-month history of intermittent jaundice, pruritus, and choluria. MRCP, PET-CT and endoscopic ultrasound were performed. A well-differentiated neuroendocrine neoplasia was diagnosed. Complete resection of the main bile duct was performed with lymphadenectomy of the hepatic pedicle with Roux-en-Y hepaticojejunostomy, without complications. The patient had an adequate evolution and nowadays he’s disease-free. Primary neuroendocrine tumors of the bile duct are extremely rare. They may present clinically and radiologically similar to perihilar cholangiocarcinoma, which makes preoperative diagnosis difficult. Radical resection is indicated. Usually, they are well differentiated tumors, being the Ki-67 labeling index a reliable prognostic marker.
Keywords: bile duct neoplasms; neuroendocrine tumors; Ki-67 antigen.
Tumores neuroendócrinos primários (TNEs) do ducto biliar são extremamente raros e representam apenas 0,2-2% de todos os TNEs gastrointestinais. Dentro do sistema biliar, o ducto biliar principal é o local mais afetado. Homem de 28 anos com história de 6 meses caracterizada por icterícia intermitente, prurido e colúria. Foram realizadas ressonância magnética colangiopancreatonuclear, PET-CT e ultrassonografia endoscópica, que concluíram neoplasia neuroendócrina bem diferenciada. Foi realizada ressecção completa da via biliar principal com linfadenectomia do pedículo hepático com hepatojejunoanastomose em Y de Roux, sem intercorrências. A paciente teve evolução adequada e encontra-se livre da doença. Os tumores neuroendócrinos primários da via biliar são extremamente raros, apresentando-se clínica e radiologicamente como lesões semelhantes ao colangiocarcinoma peri-hilar, o que dificulta o diagnóstico pré-operatório. Seu tratamento cirúrgico radical está indicado. Geralmente são bem diferenciados, sendo o antígeno Ki-67 um marcador prognóstico confiável.
Palavras-chave: neoplasias do ducto biliar; tumores neuroendócrinos; antígeno Ki-67.
Los tumores neuroendocrinos (TNE) primarios de la vía biliar son extremadamente raros y representan sólo el 0.2-2% de todos los TNE gastrointestinales(1). Además del sistema gastrointestinal (principal sitio de aparición), pueden presentarse en múltiples órganos incluyendo los pulmones, el timo y el útero(1).
Dentro del sistema biliar, el colédoco es el sitio más común de origen de los TNE primarios (siendo su asiento en alrededor del 60% de los casos reportados en la literatura a la fecha)(2). La región perihiliar, conducto hepático común y cístico son sitios poco frecuentes de aparición de los TNE, pudiendo exhibir características clínicas y radiológicas que se superponen con las de los colangiocarcinomas perihiliares (tumores de Klatskin).
Reportamos a continuación un caso inusual de un TNE primario del conducto hepático común.
Presentamos el caso de un varón de 28 años sin antecedentes patológicos que es derivado a nuestra unidad por ictericia intermitente, prurito y coluria de 6 meses de evolución. El examen físico fue completamente normal. La analítica sanguínea mostró elevación leve de la bilirrubina sérica total (1,35 mg/dL) a predominio directo (0,8 mg/dL), la γ-glutamil-transferasa (126 UI/l), la fosfatasa alcalina (329 UI/l) y las enzimas hepáticas (ALT 76 UI/l; AST 115 u/l). La ecografía abdominal reveló dilatación de la vía biliar intrahepática. Se realizó colangiopancreatografía por resonancia magnética con barrido abdominal con gadolinio que mostró a nivel de la confluencia biliar una formación sólida de bordes definidos de intensidad intermedia, predominantemente hipointensa en T2 con tenue realce tras la administración de contraste endovenoso; la misma condiciona compresión del conducto hepático común con dilatación de la vía biliar intrahepática a predominio izquierdo. Los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 fueron normales. Se solicitó endosonografía que mostró lesión sólida en hilio hepático, hipoecogénica, heterogénea de bordes definidos de 39 mm (Fig. 1) que obstruye el conducto hepático común y desplaza a la arteria hepática propia y tronco de vena porta. Se realizó biopsia por punción con aguja fina 22G diagnosticandose neoplasia neuroendocrina bien diferenciada; la inmunomarcación evidenció: CK (+), CD-56 (+), Ki-67 3%, cromogranina (+) y β-catenina (+) citoplasmática. La tomografía de emisión de positrones con galio identificó una lesión de densidad de partes blandas hipercaptante (SUV 34,5) en topografía de hilio hepático (Fig. 2). La cromogranina-A estaba elevada (167 μg/L, valor de referencia <100 μg/L). En el ateneo oncológico multidisciplinario se decidió conducta quirúrgica. Los hallazgos intraoperatorios revelaron la presencia de una tumoración nodular situada en el colédoco, junto a la inserción del cístico (Fig. 3). No hubo evidencia de diseminación hepática, ganglionar o peritoneal. Se realizó colecistectomía, resección de vía biliar comprometida con márgenes oncológicos, linfadenectomía del pedículo hepático (Fig. 4) y derivación biliodigestiva mediante una hepaticoyeyunoanastomosis termino-lateral en Y de Roux. El paciente fue dado de alta al quinto día de hospitalización, sin complicaciones durante el postoperatorio mediato. El análisis histopatológico de la pieza operatoria evidenció tumor neuroendocrino bien diferenciado G1 de 2.8 cm (2 mitosis/10 campos de gran aumento) con un índice Ki 67 del 3-20% (Fig. 5 y 6). Los márgenes quirúrgicos se hallaban libres de tumor sin presencia de metástasis ganglionares (6 ganglios aislados). Después de 1 año de seguimiento, el paciente continúa libre de enfermedad sin signos de recurrencia.
Figura N° 1. Se evidencia lesión sólida en hilio hepático, hipoecogénica, heterogénea de bordes definidos de 39 mm (A) que obstruye el conducto hepático común y condiciona dilatación de la vía biliar intrahepática a predominio izquierdo (B).
Figura N° 2. Lesión de densidad de partes blandas hipercaptante (SUV 34,5) en topografía de hilio hepático.
Figura N° 3. Tumoración nodular situada en el conducto hepático común, junto a la inserción del cístico (flecha negra). Se señalan extremos proximal y distal de vía biliar principal.
Figura N° 4. Vista final posterior a resección de pieza quirúrgica y linfadenectomía del pedículo hepático. La vía biliar proximal se encuentra reparado mediante 2 hilos de polipropileno 5-0, evidenciándose el tronco de la vena porta (VP) y la arteria hepática propia (AHP) junto a sus 2 ramas (derecha e izquierda, AHD y AHI respectivamente).
Figura N° 5. Proliferación neoplásica constituida por células uniformes de núcleos redondos y cromatina finamente punteada (en "sal y pimienta"), que se disponen con patrón de crecimiento insular, trabecular y en nidos, rodeadas por estroma fibroescleroso con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario (H&E × 10)
Figura 6. Inmunohistoquímica (tinción x 10). Los marcadores sinaptofisina y Ki-67 muestran positividad (fuerte para el primero e índice 3-20%).
La mayoría de los tumores de las vías biliares extrahepáticas son adenocarcinomas (80%)(3). Los TNE primarios de la vía biliar principal son muy infrecuentes, probablemente por la escasez de células enterocromafines(4). Los pacientes portadores de estos tumores suelen tener entre 19 y 79 años con un pico de incidencia durante la quinta década de la vida(5). A diferencia de los adenocarcinomas, los TNE de la vía biliar extrahepática ocurren principalmente en las mujeres(4). Típicamente, estos tumores son no funcionantes y carecen de síntomas típicos al momento de la presentación. Según una exhaustiva revisión sistemática realizada por Michalopoulos et al.(6) solo el 9% (de 150 casos publicados entre 1959 y 2014) presentaron síntomas relacionados con la secreción hormonal. Como en el presente caso, los pacientes suelen presentar síntomas relacionados con la obstrucción de la vía biliar, siendo la ictericia y el prurito los más comunes. Por lo tanto, el diagnóstico preoperatorio de TNE biliares es un desafío. En la revisión anteriormente citada(6), solo 4 casos fueron diagnosticados de manera preoperatoria: 2 a través de biopsias obtenidas durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y 2 basados en niveles elevados de serotonina en sangre. En el presente caso, la biopsia fue realizada por punción durante la endosonografía, permitiendo obtener el diagnóstico anatomopatológico pre-operatorio.
Los TNE gastrointestinales y pancreatobiliares son tumores caracterizados por proliferaciones neoplásicas que exhiben gran heterogeneidad biológica, histológica y clínica; por ejemplo, TNE grado 1 o 2 bien diferenciados pueden ser más agresivos que los de grado 3 (inclusive siendo capaces de generar metástasis). En consecuencia, los TNE de todos los grados son considerados malignos excepto lesiones diminutas de tipo precursor(6).
El índice Ki-67 (proteína nuclear de regulación de la proliferación celular) es utilizado como marcador pronóstico de la agresividad del TNE y se correlaciona significativa e independientemente con el comportamiento clínico de la enfermedad(7,8).
En general, los TNE de la vía biliar extrahepática suelen ser bien diferenciados. Los carcinomas neuroendocrinos (CNE) son mucho menos frecuentes, representando solo el 0,19% de todos los tumores de las vías biliares extrahepáticas(9). En comparación a los TNE, los CNE suelen estar ubicados más distalmente en la vía biliar principal(10).
Como su nombre indica, los pacientes portadores de CNE suelen tener peor pronóstico, presentando el 50% de los pacientes enfermedad diseminada al momento del diagnóstico(11).
La resección completa del tumor es el gold standard de tratamiento en pacientes con enfermedad resecable, con sobrevida a 5 años que varía entre el 60% al 100%(1). Un tercio de los pacientes presentará adenopatías o metástasis hepática al momento del diagnóstico, empeorando su pronóstico y solo beneficiándose de un tratamiento quirúrgico agresivo (resección completa o debulking). Para enfermos irresecables, la quimioembolización transarterial o la terapia sistémica con análogos de la somatostatina pueden ser opciones viables(12).
En conclusión, los tumores neuroendocrinos primarios de la vía biliar son extremadamente raros, presentándose clínica y radiológicamente como lesiones similares al colangiocarcinoma perihiliar lo que dificulta el diagnóstico preoperatorio. Suelen ser bien diferenciados, siendo el antígeno Ki-67 un marcador pronóstico confiable. El seguimiento de pacientes portadores de esta neoplasia no ha sido bien documentado en la literatura debido a que suelen ser sólo reportes de caso. Son necesarios más estudios para determinar el comportamiento a largo plazo de esta entidad.
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Ninguno.
La presente investigación no contó con fuentes de financiación
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Recibido: 2023-02-26 Aceptado: 2023-04-26
DOI: http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v80.n2.40368
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