ARTICULO ORIGINAL

Cirugía colorrectal laparoscópica mano asistida: experiencia con una técnica original

Hand-assisted Laparoscopic Surgery: experience with an original technique

Cirurgia colorretal laparoscópica mão assistida: experiência com uma técnica original

*Carlos A. Vaccaro, MD, PhD^a-b-f, *Marcos Gonzalez, MD^a, Tatiana Ruffa, MD^a, Juan Campana, MD^a, Ricardo Mentz, MD^a, Catalina Poggi, MD^a, Fernando Rubinstein, MD PhD^c, Peter W. Marcello, MD, FACS, FASCRS^d

^a Sección de Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

^b Instituto de Medicina Traslacional e Ingeniería Biomédica (IMTIB), Buenos Aires, Argentina.

^c Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos Aires, Argentina.

^d Sección de Cirugía de Colon y Recto, Lahey Hospital and Medical Center, Burlington, Massachusetts 01803, USA.

^f E-mail de contacto: carlos.vaccaro@hospitalitaliano.org.ar

En relación con la laparoscopia directa (LD), la cirugía laparoscópica mano asistida (CLMA) requiere un dispositivo adicional para mantener el neumoperitoneo. A continuación, analizamos los resultados con una técnica original que excluye cualquier costo adicional.  

Conceptos clave:

CLMA con doble guante es comparable a la LD manteniendo un tiempo operatorio reducido y bajo índice de conversión. No se hallaron diferencias en cuanto a estadía hospitalaria, morbimortalidad y readmisión.

Resumen:

INTRODUCCIÓN: La cirugía colorrectal laparoscópica mano asistida (CLMA) es un abordaje alternativo a la laparoscopia directa (LD) que requiere de un dispositivo específico para mantener el neumoperitoneo. Nuestro grupo describió una técnica original de doble guante como alternativa a este dispositivo. El objetivo del presente trabajo fue analizar los resultados de esta técnica comparándola con la técnica de LD.

MÉTODOS: Se analizó una serie consecutiva de pacientes sometidos a cirugías colorrectales laparoscópicas entre 2004 y 2020 en el Hospital Italiano de Bs, As, Argentina. Se realizó un modelo de regresión múltiple de selección progresiva y apareamiento por puntaje de propensión para analizar los resultados perioperatorios.

RESULTADOS: Los casos de CLMA (n=458) y LD (n=1692) fueron demográficamente similares. CLMA se asoció a un menor tiempo operatorio (170,3 vs 206,9 minutos, p<0.001). Dicha reducción fue más marcada en obesos (44.1 min), pacientes grandes (37.5 min), cirugías complejas (33.8 min) y en procedimientos realizados por cirujanos no entrenados (57,6 vs 31,6 minutos, p<0.001). CLMA resultó tener menor índice de conversión (5% vs 9.9%, p<0.001) con una razón de probabilidades ajustada de 0,45. No se hallaron diferencias en cuanto a estadía hospitalaria, morbimortalidad y readmisión.

CONCLUSIÓN: CLMA con doble guante es comparable a la LD manteniendo un tiempo operatorio reducido y bajo índice de conversión, particularmente en pacientes obesos sometidos a procedimientos complejos.

Palabras claves: cirugía colorrectal; laparoscopía; resultados.

Abstract:

INTRODUCTION: Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery (HALS) is an alternative to straight laparoscopic approach (SL) that requires the use of a specific device to maintain the pneumoperitoneum. Our group has described an original double glove technique to replace it. Our purpose was to compare perioperative outcomes of patients undergoing HALS using this original technique vs SL.

METHODS: Retrospective review of a prospective database including patients who underwent elective laparoscopic colorectal resections between 2004 to 2020 at the Hospital Italiano, Argentina. Logistic regression analysis, propensity score matching, and inverse probability weighting were used to estimate adjusted treatment effects for perioperative outcomes.

RESULTS: HALS (n=458) and SL (n=1692) cases were demographically similar. HALS was associated with a shorter operative time (170.3 vs 206.9 minutes, p<0.001). Such difference was even more pronounced in obese (44.1 min), large patients (37.5 min), complex procedures (33.8 min) and surgeries carried out by non-trained surgeons (57,6 vs 31,6 minutes, p<0.001). Hand-assisted was associated with a lower conversion rate (5% vs 9.9%, p<0.001) with an adjusted odds ratio of 0.45 (95%CI 0.28-0.73). No difference in hospital stay, morbidity, and readmission rates was found.

CONCLUSIONS: HALS with double-glove technique is comparable to SL in terms of postoperative outcomes keeping reduced operative time and conversion rates, especially in obese patients undergoing complex procedures. 

Key Words: colorectal surgery; laparoscopy; outcomes.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A cirurgia colorretal laparoscópica assistida pela mão (CLMA) é uma abordagem alternativa para a laparoscopia direta (LD) que requer um dispositivo específico para manter o pneumoperitônio. Nosso grupo descreveu uma técnica original de luva dupla como alternativa a esse dispositivo. O objetivo do presente trabalho foi analisar os resultados desta técnica comparando-a com a técnica LD.

MÉTODOS: Uma série consecutiva de pacientes submetidos a cirurgias colorretais laparoscópicas entre 2004 e 2020 no Hospital Italiano de Bs, As, Argentina foi analisada. Um modelo de regressão múltipla de seleção progressiva e correspondência de escore de propensão foi realizado para analisar os resultados perioperatórios.

RESULTADOS: Os casos de CLMA (n = 458) e LD (n = 1692) foram demograficamente semelhantes. CLMA foi associado a um tempo operatório mais curto (170,3 vs 206,9 minutos, p <0,001). Essa redução foi mais acentuada em obesos (44,1 min), pacientes grandes (37,5 min), cirurgias complexas (33,8 min) e em procedimentos realizados por cirurgiões não treinados (57,6 vs 31,6 minutos, p <0,001). CLMA acabou tendo uma taxa de conversão mais baixa (5% vs 9,9%, p <0,001) com um odds ratio ajustado de 0,45. Não foram encontradas diferenças em termos de internação, morbimortalidade e readmissão.

CONCLUSÃO: CLMA com luvas duplas é comparável ao LD, mantendo um tempo operatório reduzido e uma baixa taxa de conversão, principalmente em pacientes obesos submetidos a procedimentos complexos.

Palavras-chaves: cirurgia colorretal; laparoscopia; resultados.

INTRODUCCION

Los múltiples beneficios de la cirugía mínimamente invasiva en la patología colorrectal hacen que el abordaje laparoscópico sea el estándar de cuidado en la mayoría de las resecciones colorrectales electivas. Sin embargo, a diferencia de otros procedimientos su adopción en centros de bajo volumen es relativamente más limitada ^1,2, debido a la complejidad asociada con la disección en múltiples cuadrantes, la manipulación de un órgano móvil grande, el control de los vasos sanguíneos y la necesidad de una anastomosis. Esta complejidad explica no sólo la relativa baja adopción, sino también la alta tasa de conversión en centros no especializados ^{3 ,4}.

La cirugía laparoscópica mano asistida (CLMA) es una alternativa no solo para simplificar la implementación del abordaje miniinvasivo sino también para reducir las tasas de conversión y ampliar indicaciones. Numerosos estudios han demostrado que en relación a laparoscopia directa, la mano asistida no sólo conserva la ventajas del abordaje mínimamente invasivo sino que se asocia a una disminución del tiempo quirúrgico y la conversión a cirugía abierta ^5-7.

Una potencial desventaja en relación a la LD es la necesidad de mantener el neumoperitoneo con dispositivos diseñados para tal fin lo cual implica un costo agregado. En el año 2016 hemos publicado una técnica original que reemplaza estos dispositivos por un doble guante  ⁸. El objetivo de este estudio es evaluar una serie consecutiva de cirugía laparoscópica mano asistida con esta variante técnica comparándola con una serie de LD.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se utilizó una base de datos prospectiva para identificar pacientes consecutivos sometidos a resección colorrectal laparoscópica desde marzo de 2004 hasta noviembre de 2020 en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Todos las cirugías fueron realizadas o supervisadas ​​por un cirujano colorrectal. En ambas técnicas se realizó la movilización del colon y la ligadura de los principales vasos. La disección fue realizada utilizando abordajes de medial a lateral o de lateral a medial de acuerdo con la elección del cirujano. En los casos de LD, la incisión del sitio de extracción varió a lo largo del tiempo y según la preferencia del cirujano, incluyendo incisión mediana, transversa o de Pfannenstiel. En CLMA, se utilizaron sistemáticamente incisiones medianas supraumbilicales o infraumbilicales para resecciones derecha e izquierda, respectivamente. Para la colectomía derecha se realizó anastomosis extracorpórea manual, mientras que para colectomías izquierdas y resecciones anteriores se realizó una técnica de doble engrapado intracorpóreo con el uso de sutura mecánica circular. Un estoma de derivación (colostomía o ileostomía) se realizó de forma rutinaria en las anastomosis colorrectales ubicadas a <6 cm del borde anal. Para la introducción de la mano y el mantenimiento del neumoperitoneo en la cirugía mano asistida, se implementó una técnica de doble guante descripta originalmente por nuestro grupo que consiste en introducir la mano derecha a través de una incisión media utilizando un doble guante adaptado en un separador Alexis® (Applied Medical Co) de tamaño mediano (5-9 cm) colocado encima o debajo del ombligo para colectomías derecha o izquierda respectivamente. La mano con los dos guantes se introduce en la cavidad abdominal y la muñequera del segundo guante se ajusta al anillo exterior del separador. El tamaño inicial de la incisión fue 1 cm menor que el tamaño del guante del cirujano. Mayores detalles están disponibles en la publicación original ⁸.

Se analizaron datos demográficos, intraoperatorios y post operatorios inmediatos (hasta 30 días postoperatorios). Las variables intraoperatorias consideradas fueron tiempo total del procedimiento y conversión (definida como la extensión de la incisión más de lo necesario para la extracción de la pieza). Los resultados postoperatorios incluyen estadía hospitalaria, readmisión y morbimortalidad hasta los 30 días. La colectomía total, la resección de colon sincrónica y la resección anterior baja fueron consideradas cirugías complejas.

Las variables continuas se expresaron mediante la mediana o media y el IC del 95% y se compararon mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney según la distribución. Las variables categóricas se compararon con la prueba de Chi-cuadrado. Utilizamos un modelo de regresión lineal múltiple de selección progresiva con errores estándar robustos y regresión logística para ajustar las variables asociadas con la tasa de conversión y los tiempos operatorios. Se estimaron las diferencias medias ajustadas y la razón de probabilidades ajustada con su IC del 95%. Dado que la intervención no se asignó al azar, también utilizamos un apareamiento por puntaje de propensión (PS) y la ponderación de probabilidad inversa (IPW) para estimar los efectos ajustados del tratamiento. La bondad de ajuste del modelo logístico se evaluó con la prueba de Hosmer Lemeshow (p = 0,62) y la gráfica de calibración y discriminación con el Área Bajo la Curva (0,73). El análisis estadístico se realizó con el NCSS 2021 (Statistical System, J.L. Hintze, Kaysville, UT).

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de Protocolos de Investigación Institucional (CEPI) de nuestra institución. 

RESULTADOS

En el periodo analizado 3625 pacientes se sometieron a una resección colorrectal electiva. De estos, a 2150 (59%) pacientes (edad media 64,4 años, 51,4% hombres) se les realizó una resección laparoscópica (CLMA=458, LD=1692). Ambos grupos fueron similares demográficamente (Tabla 1) con una mayor proporción de colectomías izquierdas en el grupo CLMA (Tabla 2). El tamaño medio de la incisión fue mayor en el grupo CLMA (6,1 cm IC 95% 5,8-6,3, frente a 5,5 cm, IC 95% 5,1-5,3) pero CLMA se asoció con una menor mediana de trócares (3, IC 95% 3-3 frente a 4, IC 95%: 4-4, p <0,001). La participación de los residentes supervisados ​​fue similar en ambos grupos (MD: 24%, LD: 22,6%, p =0,53).

El tiempo operatorio medio fue de 199,1 (rango 60-540) minutos con una reducción de 36,7 a favor de la CLMA (170,3 frente a 206,9, p <0,001). Tras estratificar por nivel de formación, IMC, complejidad quirúrgica y área de superficie corporal (ASC)⁹ , las diferencias fueron aún mayores en procedimientos complejos o realizados por un residente supervisado y en pacientes obesos o de tamaño grande (tabla 3). En comparación con LD, CLMA fue 44,1 (IC 95% 27,8-60,2) minutos más cortos en pacientes obesos, 37,5 (IC 95% 27,8-47,2) en pacientes grandes y 33,8 (IC 95% 20,1-47,5) minutos más cortos en procedimientos complejos (p <0,001 para todos). La reducción de tiempo operatorio en el grupo CLMA fue mayor en los procedimientos realizados por residentes supervisados ​​(57,6 vs 31,6, p <0,001). CLMA se asoció con un tiempo quirúrgico más corto después de ajustar por sexo, edad, índice de masa corporal, complejidad quirúrgica y participación de los residentes (diferencia de tiempo ajustada media = 30,8 minutos, IC 95% 25,3-36,4) (Tabla 4).

En relación a la conversión, CLMA se asoció con una tasa significativamente menor (5%, IC del 95%: 2,8-7,3% frente al 9,9%, IC del 95%: 8,5-11,3%; p <0,001) con una razón de probabilidades de 0,40 (IC del 95%: 0,25-0,65). El análisis multivariado ajustado por sexo, edad, complejidad de la cirugía, entrenamiento, índice de masa corporal y área de superficie corporal, estimó una razón de probabilidades de 0,45 (IC del 95%: 0,28 a 0,73) (Tabla 5) y un ajuste del efecto de tratamiento del 4,9% (IC del 95%: 2,3 a 7,5 %). La Tabla 6 muestra las tasas de conversión estratificadas por grado de entrenamiento del cirujano, complejidad quirúrgica, índice masa corporal y área de superficie corporal.

La mediana de la estadía hospitalaria fue la misma en ambos grupos (CLMA 4 días, IC del 95% 4-4 frente a LD 4 días IC del 95% 3-4). No se encontraron diferencias después de ajustar por edad, sexo, IMC, ASC, complejidad quirúrgica y participación de los residentes. En el análisis univariado, la tasa de reingreso fue menor en el grupo CLMA en comparación con el grupo LD (3,9% vs 6,6%, p = 0,04), pero no se encontró asociación después de ajustar por complejidad quirúrgica, edad, sexo y obesidad. Las tasas de morbilidad fueron similares en ambos grupos (CLMA: 18,7 vs. LD: 22,1, p = 0,10) incluso después de ajustar por edad, sexo, IMC, complejidad quirúrgica y participación de los residentes. Se observaron tasas similares de reintervención (CLMA: 3,3% frente a LD: 5,4%, p = 0,06) y de dehiscencia anastomótica (CLMA 1,1% frente a LD 2,4%, p = 0,08) entre los dos grupos. Las tasas de mortalidad fueron bajas en ambos abordajes (0,2% en CLMA frente a 0,1%, p = 0,6).