ORIGINALES BREVES
Amalia Ernestina Alfonsín1, Elsa Mercedes Nucifora2, María Adela Aguirre3. María Lourdes Posadas Martínez4, Melina Paula Valeo Chulvi5, Dana Kohan6, Sofía Stephanie Escada7
En un hospital universitario de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se conformó el grupo transdisciplinario de estudio de amiloidosis. El diagnóstico de esta afección se realiza tomando una muestra del órgano afectado y analizando si hay presencia de proteína amiloide. En agosto del 2018 se convocó a la unidad de soporte odontológico para realizar un nuevo estudio que contribuye al diagnóstico de esta patología. El objetivo de este trabajo es describir las primeras experiencias de esta intervención como herramienta diagnóstica en la detección de amiloidosis y las complicaciones que puedan ocurrir antes o después del procedimiento.
La creciente complejidad en el abordaje de las enfermedades desafía a desarrollar un nuevo paradigma de atención que atraviese los límites disciplinarios, donde profesionales de diferentes especialidades abordan un problema aplicando su expertise, respetando el conocimiento del otro y contribuyendo a la mirada global de la problemática (1). Las amiloidosis sistémicas son enfermedades raras. La incidencia mínima estimada de amiloidosis sistémica en la población inglesa en 2008 fue de 4 por 1000 000 personas-año y alcanzó su punto máximo entre los 60 y 79 años (2) Se caracteriza por el depósito extracelular de fibrillas amiloides insolubles(3). La nomenclatura de la enfermedad está basada en los precursores de estas fibrillas y se han identificado al menos 30 proteínas diferentes (4). Dependiendo la naturaleza de la proteína y el sitio de deposición, se clasifican en amiloidosis primaria (AL), inmunoglobulina cadenas livianas; amiloidosis secundaria (AA) proteína A amiloide; amiloidosis transtiretina (TTR).
El diagnóstico se basa en la biopsia de aquellos órganos en los que se sospecha de infiltración amiloidea (5). La tinción histoquímica clásica para el amiloide es rojo Congo, introducida por Bennhold en 1922 (6); la birrefringencia usando polarización típica 'verde manzana’ fue descrita por primera vez en 1927 (7). La demostración histológica y caracterización precisa del depósito de amiloide es fundamental en su diagnóstico. (8,9)
Existe un aumento del riesgo de sangrado reportado asociado con estos procedimientos (10). Por ello, la disponibilidad de obtener muestras de sitios cuyo acceso es menos invasivo, como grasa abdominal y glándulas salivales menores (GSM), representan una alternativa a la biopsia de órganos. Las GSM, se encuentran distribuidas en la mucosa bucal. Se designan de acuerdo a su ubicación como: labiales, genianas, palatinas y linguales. Son pequeñas y se estima que existen entre 450 a 800, localizadas muy próximas a la superficie interna de la boca. Están constituidas por numerosos acúmulos acinares, compuesto de pequeños y cortos cordones excretores que se abren en la cara interna de los labios. La presencia de estas glándulas confiere un aspecto granular a Ia superficie de la mucosa labial. Esta localización permite gran accesibilidad para la toma de muestras, contribuyendo al diagnóstico de la amiloidosis, y de otras enfermedades como el Síndrome de Sjogren o la sarcoidosis (11). Estudios previos reportaron la biopsia de GSM como método diagnóstico de amiloidosis poco invasivo y de baja complejidad. (12,13,14)
En un hospital de alta complejidad de CABA se conformó el grupo de estudio de amiloidosis (GEA) con criterio de transdisciplinariedad. Incluye bioquímicos, médicos clínicos, hematólogos, nefrólogos, cardiólogos, oftalmólogos, investigadores, hepatólogos, anatomopatólogos, neurólogos y dermatólogos. En agosto 2018, convocó a la Unidad de Odontología para incorporar las biopsias de GSM como herramienta diagnóstica.
Los objetivos de este trabajo fueron:
- Describir las primeras experiencias transdisciplinarias de biopsias GSM como herramienta diagnóstica de amiloidosis
- Describir las complicaciones intra y postoperatorias.
- Estimar la performance diagnóstica
El diseño es de cohorte transversal. Se incluyeron consecutivamente los pacientes con sospecha de diagnóstico de amiloidosis con biopsia de glándula salival del Registro Institucional de Amiloidosis (RIA) del hospital. Período agosto 2018- septiembre 2020. Este registro presenta reclutamiento activo desde el 2010, prospectivo, de todos los casos incidentes de amiloidosis. Funciona transdisciplinariamente, con la participación del Área de Investigación en Medicina Interna, Anatomía patológica, Laboratorio, Cardiología, Clínica médica, Hematología, Hepatología, Odontología, Nefrología y Neurología. Está registrado en Clinical Trials (NCT01347047) y aprobado por el comité de ética de
protocolos de investigación del hospital con el N° de protocolo 1675. Los pacientes realizan el proceso de consentimiento informado antes de ser incluidos en el registro. La Unidad de Soporte Odontológico (USO) se conformó en febrero 2015 y tiene el objetivo de eliminar los focos sépticos de la cavidad bucal de pacientes internados y ambulatorios con enfermedades asociadas, que estén bajo atención médica en el mismo hospital. Trabaja transdisciplinariamente con los equipos médicos tratantes e incorpora sus evoluciones a la historia clínica electrónica, permitiendo la integración de sus procedimientos y favoreciendo los cuidados centrados en el paciente.
Los pacientes con sospecha de amiloidosis son derivados a la USO donde se procede a la toma de biopsia que consta de los siguientes pasos:
● Se constata que se encuentren en condiciones sistémicas de afrontar el procedimiento previa evaluación de los parámetros de coagulación.
● Explicación del procedimiento y firma del consentimiento informado.
● Marcado quirúrgico de la zona
● Desinfección de la mucosa del labio inferior con clorhexidina 0,12%.
● Infiltración local con anestésico para uso odontológico ( carticaína clorhidrato 4% -adrenalina 1:100.000.)
● Incisión lineal con bisturí frío. Las GSM se localizan mediante inspección visual. Se resecan con pinza de disección tipo Adson atraumática. (foto 1)
● Sutura con puntos simples con Vicryl 4-0 poliglactina 910 reabsorbible.
● Indicaciones y cuidados posoperatorios
● Las muestras son fijadas en formol 10% y se remiten al servicio de anatomía patológica para ser procesadas (foto 2)
● A los 7 días: control postoperatorio del paciente y retiro de puntos de sutura.
Foto 1: Toma de biopsia
Foto 2. Muestra glándulas salivales
Procedimiento en anatomía patológica
Evaluación microscópica. El examen del Rojo Congo es poco sensible y los depósitos tempranos de amiloide pueden ser escasos o pueden estar distribuidos en forma no uniforme. La muestra no debe estar teñida con exceso de colorante que lleve a falsos positivos, el grosor debe ser adecuado y se debe trabajar con una muestra testigo. Es obligatorio ver el material Rojo Congo positivo bajo el efecto de la luz polarizada para confirmar el diagnóstico. La Tioflavina T puede ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico histológico dudoso(15). Los pacientes fueron clasificados en positivo o negativo para amiloidosis si presentaba tinción roja congo +. Se consideró el test de referencia (gold standard) a la biopsia de otro órgano positivo para amiloidosis o la combinación de estudios diagnósticos confirmatorios de amiloidosis (cadenas livianas+ife sérica y urinaria+imagen cardiaca sugestiva de amiloidosis) (CITA DORbala). Se recolectó información clínico demográfica: edad, sexo y referidas a la cavidad bucal:
Previo a la biopsia:
● Hiposalivación o xerostomía
● Macroglosia
● Dificultad para tragar y/o masticar
● Coloración amarillenta mucosa
● Adenopatía submandibular
Complicación intra biopsia:
● Sangrado mayor a lo habitual durante el procedimiento de toma de biopsia
Complicación postoperatoria:
● Hematoma
Análisis estadístico: Las variables cuantitativas fueron descritas con su media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartil según distribución. Las categóricas se reportaron como frecuencias y porcentajes. La prevalencia de amiloidosis se estimó como porcentaje y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%).
Este trabajo fue eximido de la necesidad de revisión por el Comité de Ética del hospital, sin embargo, se han respetado los principios de la Declaración de Helsinski.
Se incluyeron 23 biopsias con procedimientos mínimamente invasivos. El 60,86 % fueron de sexo masculino, y la media de edad 66 años (rango 40-87). La prevalencia de amiloidosis fue del 33% (n=9, IC 17-90 %). La exactitud global de la prueba 85,19% (IC 65-96%). La sensibilidad alcanzó el 55 % (21,20%- 86,30%) y la especificidad el 100 % (81,47% -100%), el valor predictivo positivo 100 %, y el valor predictivo negativo 82 % (68,43% - 90.33%). El 4,34 % de los pacientes presentaron hiposalivación, dificultad para masticar o tragar y adenopatía submandibular. El 8,69 % presentaron macroglosia y color amarillento de mucosas. El porcentaje de complicaciones intraoperatorias fue de 4% (n=1, IC 0-12%) y se reportó como sangrado levemente superior a lo habitual. El porcentaje de complicaciones postoperatorias (hematomas) fue del 0 %. Se perdió el seguimiento de 4/23 que eran pacientes del interior del país. Se les indicó informar si presentaron complicaciones, sin embargo, no se recibió ningún reporte.
Discusión / conclusión:
Este trabajo describió la experiencia transdisciplinaria de biopsias (GSM) como herramienta diagnóstica en la detección de amiloidosis, las complicaciones intra y postoperatorias y se estimó su performance diagnóstica.
Si bien la sensibilidad de la biopsia de GSM en nuestro centro es levemente inferior a la reportada en otros trabajos (15,16,17), esto podría deberse al escaso número de pacientes incluidos, que representa la limitación principal de este trabajo. Para obtener resultados más determinantes, el equipo actualmente continúa incorporando nuevos casos. En esta enfermedad es importante valorar al paciente globalmente y para ello, es importante contar con una sumatoria de tests diagnósticos que aumenten la sensibilidad. La transdisciplinariedad es crucial en el diagnóstico de pacientes con enfermedades poco frecuentes con compromiso sistémico como la amiloidosis. La inclusión de las biopsias de GSM dentro de la evaluación inicial del paciente con sospecha de amiloidosis representa un avance en el acortamiento del tiempo del proceso diagnóstico. Además, resultó ser una técnica mínimamente invasiva y bien aceptada por los pacientes, especialmente en aquellos severamente comprometidos por la enfermedad. Por estos motivos, consideramos que la amiloidosis amerita este tipo de trabajo donde múltiples especialidades comparten su expertise y permite discusiones individuales para establecer con certeza el diagnóstico.
Se describieron las experiencias de biopsia de GSM como herramienta diagnóstica de amiloidosis, reportando baja complicación intraoperatoria y nula posoperatoria. La prueba alcanzó una sensibilidad del 55 % y una especificidad del 100 %
1.Aguirre MA, Boietti BR, Nucifora E, Sorroche PB, González Bernaldo de Quirós F, Giunta DH, Posadas-Martínez ML. Incidence rate of amyloidosis in patients from a medical care program in Buenos Aires, Argentina: a prospective cohort. Amyloid. 2016 Sep;23(3):184-187. doi: 10.1080/13506129.2016.1207626.
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Recibido: 2021-03-04 Aceptado: 2021-05-21
DOI: 10.31053/1853.0605.v77.n4.32341
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