Alvarez Cuevas, Gonzalo1, 5; Sciarra, Mariano2; Toscano, Maximiliano3; Coca, Hugo Alberto3; Campos, Gerardo Edgardo3; De Battista, Juan Carlos4
1Médico residente de quinto año de la especialidad de Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía. Hospital Privado Universitario de Córdoba. ORCID: https://orcid.org/0000-0001- 8170-4533
2Médico residente de segundo año de la especialidad de Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía. Hospital Privado Universitario de Córdoba.
3Médico especialista en Neurocirugía. Staff de Servicio de Neurocirugía. Hospital Privado Universitario de Córdoba.
4Doctor en Especialista en Neurocirugía. Jefe de Servicio de Neurocirugía. Hospital Privado Universitario de Córdoba.
5Contacto: Gonzalo Alvarez Naciones Unidas 346. Teléfono 0351-156076835. Correo: galvarezcuevas@gmail.com
Los quistes coloides del tercer ventrículo son tumores cerebrales que se pueden presentar de manera asintomática o sintomática. Esta última forma se manifiesta con dolor de cabeza, hipertensión intracraneana, vómitos y deterioro de la conciencia e incluso muerte súbita. Se presenta una forma de tratamiento quirúrgico que combina la utilización de dos técnicas de magnificación visual: microscopio óptico quirúrgico y endoscopia (cámara). Esto permite según nuestra experiencia un mejor abordaje para el tratamiento de esta enfermedad que afecta a adultos jóvenes.
Los quistes coloides son lesiones histológicamente benignas, probablemente derivadas del endodermo, que representan el 0,3-2% de los tumores cerebrales1. Habitualmente se encuentran adheridas al techo del tercer ventrículo en relación directa con el foramen de Monro, lo que puede provocar un bloqueo a la circulación del líquido cefalorraquídeo determinando hidrocefalia y en algunos casos muerte súbita. Otros síntomas más habituales son cefalea, náuseas y vómitos, visión borrosa, ataxia de la marcha y deterioro cognitivo2.
Las opciones terapéuticas incluyen la microcirugía, endoscopia, vaciamiento estereotáxico o derivaciones de líquido cefalorraquídeo para el tratamiento de la hidrocefalia3. El objetivo de la cirugía es la exéresis total de la lesión y la preservación del tejido normal peritumoral. Se destaca que la técnica microquirúrgica permite exéresis totales con más frecuencia, pero a costa de mayor manipulación de tejido y consiguiente traumatismos con complicaciones como convulsiones en el postoperatorio4; por el contrario la endoscópica al ser mínimamente invasiva combina mejor preservación tisular, aunque los índices de exéresis completa del tumor suelen ser menores debido a las dificultades para disecar a las lesiones densamente adheridas al techo del tercer ventrículo5.
Se presenta un caso clínico de un paciente con un tumor del tercer ventrículo compatible con quiste coloide, con hidrocefalia evolutiva, operado con técnica microquirúrgica y asistencia endoscópica.
Se trata de un paciente de sexo masculino de 48 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, con diagnóstico de hidrocefalia biventricular por presencia de una lesión compatible con quiste coloide, asistido en el Hospital Privado Universitario de Córdoba en septiembre del año 2019, con seguimiento postoperatorio por un año. La sintomatología referida por el paciente fue cefalea de 4 meses de evolución, sin relación a traumatismos. La resonancia magnética cerebral con contraste evidenciaba una lesión quística de 13,8mm de diámetro axial, de topografía septotrigonal, con obstrucción del foramen de Monro derecho, isointensa en T2 y FLAIR, y con realce de contraste escaso en su porción posteroinferior, y dilatación ventricular con signos de reabsorción transependimaria (gráficos 2 y 3). Cirugía: incisión arciforme precoronal derecha. Craneotomía de 2x2cm. Corticotomía frontal e ingreso con endoscopio intracavitario de 0º al cuerpo del ventrículo lateral derecho. Cuidadosa inspección de la cavidad ventricular para identificar reparos anatómicos y vasculares (septum pellucidum, plexo coroideo, fórnix, venas tálamo-estriada y septal anterior). Identificación del foramen de Monro derecho dilatado y con la presencia de una lesión tumoral quística intraforaminal de pared color gris-amarillenta. La lesión se extiende en sentido inferior y hacia posterior. Coagulación endoscópica de la pared quística y mediante aspiración se realiza ligera descompresión tumoral vaciando su contenido mucoso. Se aprecia que la cápsula está adherida firmemente a la tela coroidea del techo del tercer ventriculo, por lo que se realiza una cuidadosa liberación endoscópica, no logrando la resección total del mismo. Se decide colocar el microscopio óptico (sin retirar el endoscopio) para realizar la disección bimanual de la tela coroidea (gráfico 1). Se completa la disección de la cápsula del quiste, liberándola por completo y descomprimiendo el tercer ventrículo y ambos foramenes de Monro. Se vuelve a inspeccionar con el endoscopio para una revisión final de la cavidad ventricular lateral y tras un ingreso transforaminal se revisa el tercer ventrículo, no objetivándose restos tumorales. Muestra enviada a Anatomía Patológica.
Gráfico 1: Visión microscópica de exposición intraventricular.
Gráficos 2 y 3: Resonancia magnética cerebral. T2 preoperatorio. Vista axial y coronal.
Gráficos 4 y 5: Resonancia magnética postoperatoria. T2 postoperatorio. Vista axial y coronal.
Paciente con buena evolución clínica y cese de la sintomatología. Resonancia magnética de control a las 48 hs de postoperatorio con mejoría de dilatación ventricular y sin restos tumorales (gráficos 4 y 5). Alta hospitalaria a los 3 días. Presentó trastorno mnésico anterógrado transitorio que resolvió completamente a los 3 meses de la cirugía. Resonancia magnética al año de operado sin evidencia radiológica de remanente tumoral, cambios postoperatorios habituales. Anatomía Patológica: Quiste coloide.
El quiste coloide como entidad clínico patológica tiene una incidencia bastante baja, y corresponde a menos del 2% de todos los tumores intracraneanos. Se presenta en un amplio grupo etario y los pacientes fundamentalmente presentan sintomatología por obstrucción de la normal circulación de líquido cefalorraquídeo. No existe una guía clara de cuales son aquellos pacientes candidatos a cirugía, debido a que la historia natural de esta patología es poco conocida. Lo habitual es que cada cirujano decida en base a su experiencia y a la síntomatología de cada paciente. Sin embargo están descriptos casos de muerte súbita por obstrucción aguda de la circulación de líquido cefalorraquídeo. Se ha visto que estos pacientes pueden estar vinculados a cuadros de traumatismos cráneo encefálicos con hemorragia intraquiste o a migración de la lesión dentro del tercer ventrículo, lo cual es inhabitual6.
Se sabe que el primer intento quirúrgico de exéresis tumoral fue practicado por Dandy en 1921 con un abordaje transcalloso posterior, aunque años mas adelante popularizó el abordaje transcraneano transventricular que se sigue utilizando hasta el día de hoy7. La complicación habitual del abordaje transcortical son las convulsiones postoperatorias, hasta en un 8%8.
El primer abordaje endoscópico fue realizado por Powell en 19839. Desde ese entonces el enfoque de tratamiento del quiste coloide del tercer ventrículo se ha dividido entre los defensores de una u otra técnica, consiguiéndose en líneas generales buenos resultados con ambas10. Charalampaki11 describe la técnica combinada para el abordaje de la patología con el abordaje microquirúrgico asistido por endoscopia, para lo que utiliza fusión de imágenes proyectadas en una pantalla que se fija a la cabeza del cirujano por un dispositivo tipo
casco-cabezal. Consideramos que dicha técnica es útil pero no está actualmente disponible en nuestro medio por cuestiones de presupuesto. Su serie de 28 pacientes presentó buenos resultados con exéresis completa en el 100% de los casos. Asociaron procedimientos complementarios como por ejemplo septostomías, tercer ventriculostomía y retiro de catéteres de derivación de líquido cefalorraquídeo en casos que los presentaban previamente.
La exploración endoscópica tiene como ventaja que permite una amplia visualización y una mejor iluminación de la cavidad ventricular para tomar parámetros anatómicos y guiar la resección posterior. Permite explorar versatilmente los “puntos ciegos” del microscopio. Como respuesta a la necesidad de extender los alcances de la técnica endoscópica, Iacoangeli12 detalla el paso a paso del abordaje transforaminal-transcoroideo para el tratamiento de los quistes coloides del tercero, utilizando como base la descripción de la disección de la taenia fornicis descripta por Wen13.
Sin embargo, la técnica endoscópica tiene como desventaja la escasez de puertos de trabajo en la camisa endoscópica a menos que se utilice técnica biportal. Otro inconveniente es la dificultad para trabajar si existe una hemorragia intraoperatoria debido al rápido oscurecimiento del campo operatorio intraventricular por el sangrado y que al ser limitados los campos de trabajo endoscópico no es fácil introducir agentes hemostáticos. Esto hace que muchos cirujanos se inclinen hacia la técnica microquirúrgica por estar más extendida, por estar más habituados y por la posibilidad de trabajar a dos manos, dejando de lado la endoscopia.
La técnica endoscópica permite crear una corticotomía mínima, analizar la posición del quiste en toda la cavidad, realizar un intento de resección puramente endoscópica pero al encontrar factores negativos para ello: adherencias venosas, imposibilidad de disecar completamente el quiste; nos permite completar la exéresis bajo técnica microquirúrgica con una visión endoscópica ya formada y panorámica de toda la zona quirúrgica. Finalmente permite la exploración de la cavidad contralateral con endoscopios angulados de 30 o 45 grados. Consideramos que la asociación de estas técnicas permite una resección segura poniendo al servicio de cada paciente ambas herramientas de acuerdo a la discreción del neurocirujano.
Es interesante reconocer los esfuerzos del equipo de Beaumont14, quienes realizaron un estudio retrospectivo sobre una cohorte de pacientes con diagnóstico de quiste coloide del tercero, y describieron los factores predictivos clínico-radiológicos en pacientes sintomáticos que podrían evolucionar de forma más tórpida. Esta herramienta permitió describir una escala para indicar tratamiento quirúrgico, que aún no está validada pero es una aproximación que podría ser de utilidad en el futuro. Dentro de ellos se reconocen la edad menor a 65 años, el diámetro igual o mayor a 7mm del quiste en el corte axial de resonancia magnética, hiperintensidad en FLAIR, y localización del quiste en las zonas de riesgo del tercer ventrículo (zona I: periforamen de Monro; zona III: periacueducto de Silvio). En nuestro caso se destaca que el paciente se encontraba sintomático (cefalea), edad de 48 años, diámetro del quiste de 13,8mm, ubicado en zona I (foramen de Monro derecho), todas características de pronóstico negativo.
Se reconoce que el quiste coloide es una patología de clara resolución quirúrgica, y que la aplicación de la técnica microquirúrgica asistida por endoscopia es una alternativa adecuada en pacientes seleccionados. Se distinguen los beneficios de un abordaje keyhole, con buena visualización de la cavidad ventricular y exploración completa de la misma. El punto a favor de la combinación es el intercambio necesario de técnicas de acuerdo al sector anatómico de trabajo y a las características intraoperatorias de cada paciente, teniendo presente que el objetivo principal es la resección completa de la lesión. Se necesita de todas formas una validación de la técnica con más experiencia para poder determinar los claros beneficios en la atención de nuestros pacientes.
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Recibido: 2021-02-08 Aceptado: 2021-10-31
DOI: http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v78.n4.32094