ANEXO IV. ETD (3/3)

PREGUNTA 01
¿Debería usarse creatininemia para el diagnóstico de compromiso renal en paciente con amiloidosis?
POBLACIÓN:	Pacientes con sospecha de amiloidosis.
INTERVENCIÓN:	Medición de creatinina en sangre.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de compromiso renal.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar compromiso renal en paciente con amiloidosis.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	La afectación renal es frecuente en la amiloidosis AL y AA y se manifiesta frecuentemente como proteinuria asintomática o como síndrome nefrótico e insuficiencia renal. También es frecuente en otros tipos de amiloidosis hereditaria como transtiretina (ejemplo Phe57Ile), fibrinógeno A cadena alfa, lisozima, apolipoproteína A-I, A-II y AIV, LECT2, y gelsolina. El análisis del patrón de excreción urinaria de proteínas y el valor de creatinina son un método no invasivo y confiable para detectar el grado de lesión tubulointersticial como el factor pronóstico (requerimiento de diálisis y muerte) más importante en la amiloidosis renal y para determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes [1,2]. Algunos estudios encontraron que los pacientes con amiloide de cadena ligera lambda fueron significativamente más propensos a tener afectación renal y tuvieron una pérdida de proteína urinaria significativamente mayor que los pacientes con amiloide de cadena ligera kappa [3].
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		El dosaje de creatinina en sangre es una de las herramientas que evaluaría el compromiso renal como parte de la extensión de una enfermedad sistémica. Para modificar tratamiento y representa un factor pronóstico. Es una práctica para considerar sencilla que puede practicarse en centros que no sean de alta complejidad. Hay que ser cautos con la interpretación. No es patognomónica.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ○ Imprecisa ● Precisa ○ Muy precisa ○ Varia ○ No lo sabemos		Sirve para evaluar función renal no especificada de compromiso amiloide. El compromiso renal puede evidenciarse como proteinuria aislada, síndrome nefrótico y/o alteración de la función renal.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos deseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ○ Moderados ● Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Efectos deseables grandes. La intervención es segura, teniendo solo el riesgo de una venopunción de vena periférica. Sin embargo, podría devenir en estudios invasivos potencialmente riesgosos. La presencia combinada como proteinuria implica mayor compromiso.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeño ●Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos		La intervención es segura, teniendo solo el riesgo de una venopunción de vena periférica. Sin embargo, podría devenir en estudios invasivos potencialmente riesgosos.
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ● Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es ALTA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es MODERADA*, principalmente por contar con evidencia indirecta más utilizada, costo efectivo de EV.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no hemos incluido estudio que evalúen efectos del test, es una práctica ampliamente usada y se conoce su baja incidencia de efectos adversos, relacionados con la venopunción de vena periférica.
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		No se evaluó la certeza en la evidencia sobre los efectos del manejo guiado por los resultados del test. Sin embargo, el valor de creatinina puede indicar la gravedad del deterioro de la función renal y requerimiento de diálisis.
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Es una práctica muy utilizada el vínculo entre el resultado de la creatinina y las decisiones de manejo del paciente es importante.
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ● Probablemente NO incertidumbre o variabilidad importante ○ NO Incertidumbre o variabilidad importante		Probablemente no haya variabilidad en el valor que los pacientes le atribuyen a la práctica.
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos		Una creatinina normal, si bien no descarta compromiso del parénquima, sí ayuda a evaluar la función del órgano.
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ○ Costos moderados ● Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ○ Variables ○ no lo sabemos		Al ser una práctica rutinaria, incluso en lugares de baja complejidad, no son grandes los requisitos de recursos para realizar la práctica.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ● Probablemente favorece la intervención ○ Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios		Si bien no se incluyeron estudios de costo efectividad, el dosaje de creatinina es una práctica de rutina, sencilla y barata, que se realiza incluso en centros de baja complejidad.
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ○ Probablemente reduce ● Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos		De recomendar la práctica, no habría problemas de cobertura en ningún subgrupo dentro de la República Argentina, razón por la cual ningún subgrupo tendría inconvenientes de acceso a la práctica.
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		No encontramos conflicto para la aceptabilidad de la práctica por ninguno de los actores del escenario de salud.
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● SI ○ Varia ○ No lo sabemos		La intervención ya es una práctica ampliamente implementada.

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

●

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda la medición de la creatinina como evaluación inicial para el diagnóstico del compromiso renal en el paciente con sospecha de amiloidosis renal.

Consideraciones sobre medición de la creatinina en sangre:

➔ La creatinina sérica habla de la alteración de la función, su valor normal no descarta compromiso orgánico por la amiloidosis.

➔ La evaluación renal en amiloidosis debería contar con orina de 24 horas para electroforesis de proteínas, creatinina y la tasa de filtración glomerular estimada y albúmina sérica.

Justificación

El grupo de especialistas consultados consideró la evidencia de investigación presentada, así como su experiencia clínica y emitió su juicio sobre la pregunta con lo que se elaboró posteriormente la recomendación.

RESUMEN DE REFERENCIAS

Erdoğan O, Demircin G, Bülbül M, Memiş L, Oner A. Is the urinary protein excretion pattern compatible with renal morphological findings in renal amyloidosis? Ren Fail. 2009;31: 13–17.
Gertz MA, Leung N, Lacy MQ, Dispenzieri A, Zeldenrust SR, Hayman SR, et al. Clinical outcome of immunoglobulin light chain amyloidosis affecting the kidney. Nephrol Dial Transplant. 2009;24: 3132–3137.
Leung N, Dispenzieri A, Lacy MQ, Kumar SK, Hayman SR, Fervenza FC, et al. Severity of baseline proteinuria predicts renal response in immunoglobulin light chain-associated amyloidosis after autologous stem cell transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2: 440–444.

PREGUNTA 02
¿Debería usarse proteinuria de 24 horas para el diagnóstico de compromiso renal en pacientes con amiloidosis?
POBLACIÓN:	Pacientes con sospecha de amiloidosis.
INTERVENCIÓN:	Proteinuria de 24 horas.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de compromiso renal.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar compromiso renal en paciente con amiloidosis.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	La afectación renal es frecuente en la amiloidosis AL y AA, y se manifiesta frecuentemente como proteinuria asintomática o como síndrome nefrótico e insuficiencia renal. También otros tipos de amiloidosis hereditaria como transtiretina (ejemplo Phe57Ile), fibrinógeno A cadena alfa, lisozima, apolipoproteína A-I , A-II y AIV , LECT2, y gelsolina. El análisis del patrón de excreción de proteínas urinaria y el valor de creatinina son un método no invasivo y confiable para detectar el grado de lesión tubulointersticial como el factor pronóstico (requerimiento de diálisis y muerte) más importante en la amiloidosis renal y para determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes [1,2]. Algunos estudios encontraron que los pacientes con amiloide de cadena ligera lambda fueron significativamente más propensos a tener afectación renal y tuvieron una pérdida de proteína urinaria significativamente mayor que los pacientes con amiloide de cadena ligera kappa [3 ].
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos	La afectación renal es frecuente en la amiloidosis AL y AA, y se manifiesta frecuentemente como proteinuria, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. También otros tipos de amiloidosis hereditaria como transtiretina (ejemplo Phe57Ile), fibrinógeno A cadena alfa, lisozima, apolipoproteína A-I , A-II y AIV , LECT2, y gelsolina.	La proteinuria de 24 horas es una de las herramientas que evaluaría el compromiso renal como parte de la extensión de una enfermedad sistémica. Si bien no se evaluó la evidencia, se podría medir la proteinuria en una muestra de orina al acecho. La misma está validada para medición de proteinuria de 24 horas en otras poblaciones. Serviría como una alternativa a la complejidad de juntar 24 hs de orina. Luego de medir proteinuria, habría que caracterizar como está integrada esa proteinuria a través de la inmunoelectroforesis urinaria. La proteinuria de la amiloidosis es glomerular, y tiene poco componente Bence Jones (como diagnóstico diferencial de mieloma múltiple). Es una práctica para considerar sencilla que puede practicarse en centros que no sean de alta complejidad. Hay que ser cautos con la interpretación. No es patognomónica.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ○ Imprecisa ● Precisa ○ Muy precisa ○ Varia ○ No lo sabemos		Precisa para medir compromiso renal.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos deseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ○ Moderados ● Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Efectos deseables grandes. La intervención es segura, la positividad deviene de evaluación de cómo está integrada esa proteinuria. La proteinuria amiloidótica es glomerular.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeño ●Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos		Puede ser engorrosa para el paciente la recolección de orina de 24 horas.
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ● Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es ALTA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es MODERADA*, debido a que el límite inferior del intervalo de confianza del 95% está por debajo del 65%.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no hemos incluido estudios que evalúen los efectos del test, es una práctica ampliamente usada, no invasiva y ampliamente aceptada.
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no hemos incluido estudios que evalúen la certeza del manejo guiado por los resultados de la prueba, por ser una práctica ampliamente realizada se considera que la certeza es alta para la toma de decisiones.
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no hemos incluido estudios que evalúen la certeza entre el vínculo entre los resultados de la prueba y la gestión posterior, por ser una práctica ampliamente realizada se considera que la certeza es alta para la toma de decisiones.
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○Alta ● No incluimos estudios
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ● Probablemente NO incertidumbre o variabilidad importante ○ NO Incertidumbre o variabilidad importante		Probablemente no haya incertidumbre en el valor que los pacientes le atribuyen a la práctica.
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ●Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ○ Costos moderados ● Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ○ Variables ○ no lo sabemos		Al ser una práctica rutinaria, incluso en lugares de baja complejidad, no son grandes los requisitos de recursos para realizar la práctica.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios		Si bien no se incluyeron estudios de costo efectividad, es una práctica de rutina, sencilla y barata, que se realiza incluso en centros de baja complejidad.
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ○ Probablemente reduce ● Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos		De recomendar la práctica, no habría problemas de cobertura en ningún subgrupo dentro de la República Argentina, razón por la cual ningún subgrupo tendría inconvenientes de acceso a la práctica.
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		No encontramos conflicto para la aceptabilidad de la práctica por ninguno de los actores del escenario de salud.
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● SI ○ Varía ○ No lo sabemos		La intervención ya es una práctica ampliamente implementada.

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

●

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda la medición y caracterización de la proteinuria de 24 horas para el diagnóstico de compromiso renal en pacientes con sospecha de amiloidosis renal.

Consideraciones sobre proteinuria de 24 horas:

➔ La evaluación renal en amiloidosis debería contar con orina de 24 horas para electroforesis de proteínas, creatinina y la tasa de filtración glomerular estimada y albúmina sérica.

➔ Luego de medir proteinuria, habría que caracterizar como está integrada esa proteinuria a través de la inmunoelectroforesis urinaria. La proteinuria de la amiloidosis es glomerular, y tiene poco componente Bence Jones (como diagnóstico diferencial de mieloma múltiple).

➔ El análisis del patrón de excreción de proteínas urinarias y el valor de creatinina son un método no invasivo y confiable para detectar el grado de lesión tubulointersticial como el factor pronóstico (requerimiento de diálisis y muerte) más importante en la amiloidosis renal y para determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes.

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

Erdoğan O, Demircin G, Bülbül M, Memiş L, Oner A. Is the urinary protein excretion pattern compatible with renal morphological findings in renal amyloidosis? Ren Fail. 2009;31: 13–17.
Gertz MA, Leung N, Lacy MQ, Dispenzieri A, Zeldenrust SR, Hayman SR, et al. Clinical outcome of immunoglobulin light chain amyloidosis affecting the kidney. Nephrol Dial Transplant. 2009;24: 3132–3137.
Leung N, Dispenzieri A, Lacy MQ, Kumar SK, Hayman SR, Fervenza FC, et al. Severity of baseline proteinuria predicts renal response in immunoglobulin light chain-associated amyloidosis after autologous stem cell transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2: 440–444.

PREGUNTA 03
¿Debería usarse la biopsia de piel con tinción para fibra fina para el diagnóstico de compromiso neurológico en paciente con diagnóstico de amiloidosis?
POBLACIÓN:	Pacientes con amiloidosis con diagnóstico genético de TTR o sospecha de neuropatía autonómica por amiloidosis.
INTERVENCIÓN:	Biopsia de piel con tinción para fibra fina.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de compromiso neurológico.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar compromiso neurológico ante paciente con amiloidosis.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	En la amiloidosis la neuropatía es de fibras finas. La neuropatía de fibras fina se caracteriza en la anatomía patológica es la disminución de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas. Esta debe ser contrastada con los valores de referencia intraepidérmica en la parte distal de la pierna, ajustados para edad y sexo [1 ]. También se puede distinguir entre las fibras somato sensitivas y neurovegetativas, estimar de la densidad de longitud de las restantes fibras nerviosas de la epidermis y la dermis, la inervación de las glándulas sudoríparas y cuantificar las tumefacciones axónicas. La afectación neurológica de la amiloidosis produce alteración en las pequeñas fibras nerviosas. La disfunción de la función sudoral es una de las primeras manifestaciones neurofisiológicas detectables. Se puede evaluar con biopsia de piel para medir la densidad de fibras y también con medición no invasiva de la respuesta sudoral. Ambas pruebas tienen valor diagnóstico de afectación de las fibras finas y pronóstico en cuanto a la gravedad y de la distribución de la insuficiencia autónomo [2 ,3 ]. Estos test permiten evaluar la disautonomía y riesgo de neuropatía autónoma cardíaca [4 ]. La prevalencia de afectación neuropática por amiloidosis hereditaria es menor a 5000 personas en EE.UU y de AL, AA o ATTR de 25000 en EE.UU [5 ].
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		La biopsia de piel con fibras finas es el gold estándar para evaluar diagnóstico de neuropatía de fibra fina, pero no es patognomónico de amiloidosis. La biopsia abarca dermis y epidermis. Un neurólogo puede entrenarse para evaluar la cuantificación de la fibra fina y un patólogo puede observar en la dermis si hay depósito de amiloide. Sirve para un diagnóstico precoz. Falta difusión de la práctica y entrenamiento en su evaluación. Accesibilidad limitada de la práctica en la actualidad. Se entrenan neurólogos para la práctica, no hace falta un patólogo.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
●Muy imprecisa ○ Imprecisa ○ Precisa ○ Muy precisa ○ Varia ○ No lo sabemos		Es muy precisa en manos entrenadas. En dermis uno puede observar estructura y se puede estimar depósito de amiloide o disminución de las fibras. En la epidermis se obtiene información de compromiso somático y autónomo. Hay que evaluar en el contexto, por ejemplo: paciente con mutación. Acá si hace falta un patólogo, RC o Ac. Fibra fina (Gold estándar) para este tipo de neuropatías es sensible y específica. Pero no para el diagnóstico de amiloide. Es muy precisa desde inicio de la enfermedad. En patologías conjuntas no sirve para atribuir causalidad, por ejemplo DBT+amiloide. Sensible pero no especifica. Es necesario aclarar que es operador dependiente y el porcentaje estimado de falsos positivos o negativos.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ○ Moderados ● Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Es grande en estadio inicial, tanto para el resultado positivo (confirma) como negativo (aumenta las chances de que no haya neuropatía de fibra fina). Técnica mínimamente invasiva: punch de mm. No requiere internación. Es rápida y sencilla. Permite separar las aguas ante un paciente con síntomas neuropáticos inespecíficos para ver si tiene o no neuropatía periférica. Es un dato objetivo para establecer el diagnóstico.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeño ●Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos		Técnica mínimamente invasiva: punch de mm, no requiere internación. No están reportadas complicaciones. Hematoma en sitio de la toma.
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
● Muy baja ○Baja ○ Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es BAJA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es MUY BAJA*, debido a riesgo de sesgo, precisión y evidencia indirecta.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no se han incluido estudios sobre la certeza del manejo guiado por los resultados de la prueba, en un estadio inicial, tanto para el resultado positivo (confirma) como negativo (aumenta las chances de que no haya neuropatía de fibra fina), el resultado orienta la toma de decisión para el médico.
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ●No incluimos estudios		Si bien no se han incluido estudios sobre la certeza de la evidencia entre el vínculo de los resultados de la prueba y la decisión, en la práctica, permite confirmar o descartar neuropatía. Me permite diferenciar pacientes sintomáticos de los no sintomáticos. El paciente sintomático con biopsia positiva inicia tratamiento. Los negativos se controlan. Tiene valor para definir el sintomático del paciente asignológico. El paciente asintomático con signos es igual al sintomático. En cambio, si no tiene ni síntomas, ni signos, habitualmente no se le pide biopsia.
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ● Probablemente NO incertidumbre variabilidad importante ○ NO Incertidumbre o variabilidad importante		Aceptada, relacionada con el procedimiento de la biopsia.
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ●Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos		El balance es a favor de la intervención en un paciente con sintomatología de inicio reciente. Valiosa para el diagnóstico precoz.
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ● Costos moderados ○ Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ○ Variables ○ no lo sabemos		Costos: reactivos (inmunohistoquímica), personal entrenado. No hay otra prueba que la pueda reemplazar. La alternativa es QST (umbrales sensitivos), que es subjetiva.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios		Permite un diagnóstico temprano y con ello su abordaje oportuno.
Equidad ¿Cuál es sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ○ Probablemente reduce ○ Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ● Varia ○ No lo sabemos		En nuestro conocimiento, hay un centro en Argentina que lo realiza. Hay obras sociales que requieren un circuito administrativo más engorroso para su aprobación.
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ○ Si ●Varia ○ No lo sabemos		Prestadores de salud varían su cobertura. Muchas veces el paciente tiene que ir acompañado. Depende de la cobertura por parte del financiador y de las posibilidades de los pacientes de trasladarse. En la actualidad no es ampliamente aceptado, pero tendremos que hacer que sea posible para la mayoría.
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ● Probablemente si ○ SI ○ Varia ○ No lo sabemos		Accesibilidad limitada de la práctica en la actualidad. Se entrenan neurólogos para la práctica, no hace falta un patólogo. Debería extenderse al resto del país, con entrenamiento de profesionales.

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda la realización de biopsia de piel con tinción para fibra fina para el diagnóstico precoz de neuropatía en pacientes con diagnóstico genético de amiloidosis por TTR, que presenten signos o síntomas sugestivos de neuropatía de fibra fina.

Se sugiere la realización de la biopsia de piel con tinción para fibra fina para el diagnóstico precoz de neuropatía en pacientes con sospecha de amiloidosis, que presenten signos o síntomas sugestivos de neuropatía de fibra fina.

Consideraciones ante la implementación de biopsia de piel para tinción de fibra fina:

➔ La biopsia de piel con fibras finas es el Gold estándar para evaluar diagnóstico de neuropatía de fibra fina, pero no es patognomónico de amiloidosis.

➔ La biopsia abarca dermis y epidermis. Un neurólogo puede entrenarse para evaluar la cuantificación de la fibra fina, y un patólogo puede observar en la dermis si hay depósito de amiloide.

➔ Tiene valor para definir el sintomático del paciente asignológico. El paciente asintomático con signos es igual al sintomático. En cambio, si no tiene ni síntomas, ni signos, habitualmente no se le pide biopsia.

➔ Accesibilidad limitada de la práctica en la actualidad ya que hay solo un centro en todo el país que la realiza y no todos los prestadores la cubren.

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

Neuropatía de fibras pequeñas: un reto diagnóstico. En: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=91755; consultado mayo 2020.
Illigens BMW, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res. 2009;19: 79–87.
Lauria G, Lombardi R. Skin biopsy: a new tool for diagnosing peripheral neuropathy. BMJ. 2007;334: 1159–1162.
Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010;33: 2285–2293.
Kaufmann H, Norcliffe-Kaufmann L, Palma J-A. Baroreflex Dysfunction. N Engl J Med. 2020;382: 163–178.

PREGUNTA 04
¿Deberían usarse los estudios de conducción nerviosa evaluando fibras motoras y sensitivas para el diagnóstico de neuropatía de fibras gruesas en pacientes con amiloidosis?
POBLACIÓN:	Pacientes con amiloidosis.
INTERVENCIÓN:	Pruebas electrofisiológicas.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de neuropatía periférica.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar neuropatía periférica ante un paciente con amiloidosis.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	La amiloidosis sistémica se manifiesta en el sistema nervioso periférico como neuropatía motora sensorial y motora periférica y/o neuropatía autónoma. Los síntomas son similares a neuropatías de otras causas, como entumecimiento, parestesia y dolor. También puede manifestarse por compresión de los nervios periféricos, especialmente el nervio mediano dentro del túnel carpiano, canal estrecho lumbar. El alto índice de sospecha debe ir acompañado de una evaluación clínica neurológica. Existen distintos puntajes para evaluación de síntomas sensitivos ((NIS (0–244), NIS+7)) [1 ], síntomas motores (PND score) y autonómicos (CADT) [2 ] y el Composite Autonomic Symptom Score 31 [3 ,4 ]. También existen escalas para evaluar la severidad de ésta con el fin de evaluar al diagnóstico y seguimiento para ver progresión.
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		Las pruebas se realizan en todo el país, son sencillas, objetivas. Son útiles. Son sensibles. No requiere colaboración del paciente. Hallazgos más tardíos. Necesita un estadio más avanzado de la neuropatía para ser anormal. La velocidad de conducción detecta fibra gruesa, que es más tardía. Velocidades de conducción, nos referimos a electromiograma.
Precisión Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ○ Imprecisa ○ Precisa ○ Muy precisa ● Varia ○ No lo sabemos		Varía según estadio de la enfermedad. Hallazgos más tardíos. Necesita un estadio más avanzado de la neuropatía para ser anormal. Debe quedar bien claro que una prueba normal NO descarta ni aleja la posibilidad en estudios iniciales, y que los estadios iniciales pueden durar varios años. Es una prueba operador dependiente.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos deseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ○ Moderados ○ Grandes ● Varían ○ No lo sabemos		Brinda información fuera de estadios iniciales.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeño ● Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos		Puede resultar sumamente incómoda para el paciente ante el estímulo. Utiliza agujas.
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
● Muy baja ○Baja ○ Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es BAJA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es MUY BAJA*, debido a riesgo de sesgo, precisión y evidencia indirecta.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no se han incluido estudios, es un test que no tiene efectos adversos o beneficios directos a destacar.
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no se han incluido estudios, si el resultado de la prueba es anormal confirma neuropatía de fibra gruesa.
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ● Probablemente NO incertidumbre variabilidad importante ○ NO Incertidumbre o variabilidad importante		Es una práctica de rutina. Puede preocupar las agujas o la descarga. Bien aceptada. Muy difundida.
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ● Probablemente favorece la intervención ○ Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos		No es útil en estadios precoces porque no evalúa neuropatía de fibra fina. Si es normal no descarta las formas precoces.
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ○ Costos moderados ● Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ○ Variables ○ no lo sabemos		Costo bajo. Muy difundida. Autorizada por todas las prepagas.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios		Si bien no se incluyeron estudios, al ser una práctica muy difundida, la certeza es alta de no requerir grandes recursos, ya que se encuentra en todos los hospitales del país.
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ○ Probablemente reduce ● Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos		Es una práctica que se encuentra en todos los hospitales del país.
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● SI ○ Varia ○ No lo sabemos		Es una práctica ya instaurada.

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda la realización de estudios de conducción nerviosa evaluando fibras motoras y sensitivas para el diagnóstico de neuropatía de fibras gruesas en pacientes con diagnóstico o sospecha de amiloidosis.

Consideraciones para la implementación de estudios de conducción nerviosa:

➔ Ante un paciente con síntomas, un estudio normal no descarta compromiso de fibra fina.

➔ Brinda hallazgos más tardíos. Necesita un estadio más avanzado de la neuropatía para ser anormal.

➔ Una prueba normal NO descarta ni aleja la posibilidad en estudios iniciales, ya que evalúa fibra gruesa, cuyo compromiso es más tardío.

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

Dyck PJ, Kincaid JC, Dyck PJB, Chaudhry V, Goyal NA, Alves C, et al. Assessing mNIS+7 Ionis and international neurologists' proficiency in a familial amyloidotic polyneuropathy trial. Muscle Nerve. 2017;56(5):901-911.
Denier C, Ducot B, Husson H, Lozeron P, Adams D, Meyer L, Said G, Planté-Bordeneuve V. A brief compound test for assessment of autonomic and sensory-motor dysfunction in familial amyloid polyneuropathy. J Neurol. 2007;254(12):1684-8.
Treister R, O’Neil K, Downs HM, Oaklander AL. Validation of the composite autonomic symptom scale 31 (COMPASS-31) in patients with and without small fiber polyneuropathy. Eur J Neurol. 2015;22(7):1124–30.
Sletten DM, Suarez GA, Low PA, Mandrekar J, Singer W. COMPASS 31: a refined and abbreviated Composite Autonomic Symptom Score. Mayo Clin Proc. 2012;87(12):1196-201.

PREGUNTA 05
¿Debería usarse QST para el diagnóstico de neuropatía periférica en paciente con sospecha de compromiso de neuropatía sensitiva amiloidótica o ATTR confirmada con síntomas?
POBLACIÓN:	Pacientes con sospecha de compromiso de neuropatía sensitiva amiloidótica o ATTR confirmada con síntomas.
INTERVENCIÓN:	QST.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de neuropatía periférica.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar neuropatía periférica ante un paciente con amiloidosis.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad
ANTECEDENTES:	La amiloidosis sistémica se manifiesta en el sistema nervioso periférico como neuropatía motora sensorial y motora periférica y/o neuropatía autónoma. Los síntomas son similares a neuropatías de otras causas, como entumecimiento, parestesia y dolor. También, puede manifestarse por compresión de los nervios periféricos, especialmente el nervio mediano dentro del túnel carpiano, canal estrecho lumbar. El alto índice de sospecha debe ir acompañado de una evaluación clínica neurológica. Existen distintos puntajes para evaluación de síntomas sensitivos ((NIS (0–244), NIS+7)) [1 ], síntomas motores (PND score) y autonómicos (CADT) [2 ] y el Composite Autonomic Symptom Score 31 [3 ,4 ]. También existen escalas para evaluar la severidad de esta con el fin de evaluar al diagnóstico y seguimiento para ver progresión. Las pruebas sensitivas cuantitativas que evalúan el deterioro funcional de las fibras nerviosas sensitivas son pruebas no invasivas que permiten evaluar el cambio de función sensitiva [5 ]. Al ser una prueba psicofísica tiene potenciales limitaciones [6 ].
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		Sensible pero poco específico. Es precoz. Es un test psicofísico. Depende de la colaboración y atención del paciente. No está disponible en todo el país, aunque está más disponible que la biopsia de fibra fina.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ○ Imprecisa ○ Precisa ○ Muy precisa ● Varia ○ No lo sabemos		Es psicofísico, varía según la colaboración del paciente. No es objetivo. Requiere personal entrenado para realizarlo.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos deseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ● Moderados ○ Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Es una prueba paciente dependiente. Se puede repetir, es inocuo, no invasivo. A pesar de su sensibilidad más baja que la biopsia, al ser accesible y no invasivo es muy útil ante el paciente en el que no tengo disponibilidad de una biopsia para confirmar neuropatía de fibra fina.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeño ●Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
● Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es BAJA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es MUY BAJA*, debido a riesgo de sesgo, precisión y evidencia indirecta.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan Seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Un QST positivo en un paciente sintomático avala el diagnóstico de neuropatía de fibra fina. Un estudio negativo no descarta, ya que es paciente dependiente.
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ● Probablemente NO incertidumbre variabilidad importante ○ NO Incertidumbre o variabilidad importante		Aceptada (frío, calor, vibración).
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos		Si bien es una prueba paciente dependiente, se puede repetir, es inocuo y no invasivo. A pesar de su sensibilidad más baja que la biopsia, al ser accesible y no invasivo es muy útil ante el paciente en el que no tengo disponibilidad de una biopsia para confirmar neuropatía de fibra fina.
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
● Costos grandes a moderados ○ Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ○ Variables ○ no lo sabemos		Práctica cara, no contemplada por muchos financiadores de servicios de salud. No se hace en todo el país porque se necesita un equipo especial.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios		Si bien no se incluyen estudios, se sabe que es una práctica cara, no contemplada por muchos financiadores de servicios de salud. Requiere un equipo especial.
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios		Se justifica en pacientes con posible neuropatía por fibras finas con síntomas sugestivos. Es necesario confirmar con técnicas más objetivas.
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ● Probablemente reduce ○ Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos		Es una práctica cara, no contemplada por muchos financiadores de servicios de salud. No está disponible en todo el país. Requiere un equipo especial.
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		Es una práctica aceptada, pero la limitante es económica.
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ● Probablemente si ○ SI ○ Varia ○ No lo sabemos		Condicionamiento económico.

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda la realización de la prueba de QST para el diagnóstico precoz de neuropatía en pacientes con diagnóstico genético de amiloidosis por TTR, que presenten signos o síntomas sugestivos de neuropatía de fibra fina.

Se sugiere la realización de la prueba de QST para el diagnóstico precoz de neuropatía en pacientes con amiloidosis o sospecha de amiloidosis, que presenten signos o síntomas sugestivos de neuropatía de fibra fina.

Consideraciones en implementación del QST:

➔ Ante la sospecha clínica, con un estudio negativo de QST, se sugiere considerar la opción de biopsia piel.

➔ Para que la prueba sea válida requiere la estandarización de los equipos, de los protocolos de examen y entrenamiento de los evaluadores.

➔ Es un test psicofísico. Depende de la colaboración y atención del paciente.

➔ Un QST positivo en un paciente sintomático avala el diagnóstico de neuropatía de fibra fina.

➔ No está disponible en todo el país, necesita de un equipo especial.

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

Dyck PJ, Kincaid JC, Dyck PJB, Chaudhry V, Goyal NA, Alves C, et al. Assessing mNIS+7 Ionis and international neurologists' proficiency in a familial amyloidotic polyneuropathy trial. Muscle Nerve. 2017;56(5):901-911.
Denier C, Ducot B, Husson H, Lozeron P, Adams D, Meyer L, Said G, Planté-Bordeneuve V. A brief compound test for assessment of autonomic and sensory-motor dysfunction in familial amyloid polyneuropathy. J Neurol. 2007;254(12):1684-8.
Treister R, O’Neil K, Downs HM, Oaklander AL. Validation of the composite autonomic symptom scale 31 (COMPASS-31) in patients with and without small fiber polyneuropathy. Eur J Neurol. 2015;22(7):1124–30.
Sletten DM, Suarez GA, Low PA, Mandrekar J, Singer W. COMPASS 31: a refined and abbreviated Composite Autonomic Symptom Score. Mayo Clin Proc. 2012;87(12):1196-201.
Neuropatía de fibras pequeñas: un reto diagnóstico. En: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=91755; consultado mayo 2020.
Themistocleous AC, Ramirez JD, Serra J, Bennett DL. The clinical approach to small fibre neuropathy and painful channelopathy. Pract Neurol. 2014;14(6):368-79.

PREGUNTA 06
¿Debería usarse el test del sudor para el diagnóstico de neuropatía autonómica en paciente con amiloidosis TTR?
POBLACIÓN:	Pacientes con sospecha de neuropatía autonómica por amiloidosis.
INTERVENCIÓN:	Test del sudor.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de neuropatía autonómica.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar neuropatía autonómica periférica ante paciente con amiloidosis TTR.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	La prevalencia de afectación neuropática por amiloidosis hereditaria es menor a 5000 personas en EE.UU y de AL, AA, ATTR de 25000 en EE.UU [1 ]. La afectación neurológica de la amiloidosis produce alteración en las pequeñas fibras nerviosas. La disfunción de la función sudoral es una de las primeras manifestaciones neurofisiológicas detectables. Se puede evaluar con biopsia de piel para medir la densidad de fibras y también con medición no invasiva de la respuesta sudoral.
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ● Probablemente si ○ Si ○ Varia ○ No lo sabemos		Sensible, pero poco específico. Es más engorroso implementarlo. Equipo caro, no está reconocida la técnica en el país. No hay mucha experiencia en el país. No entra en el criterio de diagnóstico de fibra fina. Necesita mandatoriamente otros estudios complementarios para hacer diagnóstico. Apoya el diagnóstico junto con otros estudios.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ○ Imprecisa ○ Precisa ○ Muy precisa ●Varia ○ No lo sabemos		Sirve si hay sudoración y se va reduciendo. Pero una vez que la perdió ya no va a detectar. Por la literatura, permitiría detectar precozmente trastornos autonómicos.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos deseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ● Moderados ○ Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Por la literatura, permitiría detectar precozmente trastornos autonómicos. Sirve si hay sudoración y se va reduciendo. Pero una vez que la perdió ya no va a detectar.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeño ○ Trivial ○ Varia ● No lo sabemos
Certeza en la evidencia de la precisión del test Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
● Muy baja ○Baja ○ Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es BAJA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es MUY BAJA*, debido a riesgo de sesgo, precisión y evidencia indirecta.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ● Probablemente NO incertidumbre o variabilidad importante ○ NO Incertidumbre o variabilidad importante
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ● Probablemente favorece la intervención ○ Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ○ Costos moderados ○ Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ○ Variables ● no lo sabemos
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ● Probablemente favorece la intervención ○ Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ● Probablemente reduce ○ Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ● Probablemente si ○ Si ○ Varia ○ No lo sabemos
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ● Probablemente si ○ SI ○ Varia ○ No lo sabemos		Alto costo. No se encuentra en el país.

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda, basados en la literatura, el Sudoscan para diagnóstico precoz de neuropatía autonómica periférica (incluso en asintomático) en pacientes con sospecha de neuropatía autonómica por amiloidosis.

Consideraciones en la implementación de sudoscan:

Equipo caro, ampliamente usado en Europa. Sin experiencia en el país.
Tiene valor diagnóstico de afectación de las fibras finas, no patognomónico de amiloidosis.
Valor pronóstico en cuanto a la gravedad y de la distribución de la insuficiencia autónoma [2,3].
Permiten evaluar la disautonomía y riesgo de neuropatía autónoma cardíaca [4].
A diferencia de la biopsia, el test del sudor es no invasivo, y no tiene riesgo de sangrado ni infección en el sitio de la biopsia
Existen escalas clínicas para evaluar la disautonomía como el CADT (24-0) [5] y el Composite Autonomic Symptom Score 31 (COMPASS-31) [6,7] recomendadas por expertos en amiloidosis [8].
Necesita mandatoriamente otros estudios complementarios para hacer diagnóstico. Apoya el diagnóstico junto con otros estudios.

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

Kaufmann H, Norcliffe-Kaufmann L, Palma J-A. Baroreflex Dysfunction. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):163–78.
Illigens BMW, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res. 2009 Apr;19(2):79–87.
Lauria G, Lombardi R. Skin biopsy: a new tool for diagnosing peripheral neuropathy. BMJ. 2007 Jun 2;334(7604):1159–62.
Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2285–93.
Denier C, Ducot B, Husson H, Lozeron P, Adams D, Meyer L, et al. A brief compound test for assessment of autonomic and sensory-motor dysfunction in familial amyloid polyneuropathy. J Neurol. 2007 Dec;254(12):1684-8.
Treister R, O’Neil K, Downs HM, Oaklander AL. Validation of the composite autonomic symptom scale 31 (COMPASS-31) in patients with and without small fiber polyneuropathy. Eur J Neurol. 2015 Jul;22(7):1124–30.
Sletten DM, Suarez GA, Low PA, Mandrekar J, Singer W. COMPASS 31: a refined and abbreviated Composite Autonomic Symptom Score. Mayo Clin Proc. 2012 Dec;87(12):1196-201.
Adams D, Ando Y, Beirão JM, Coelho T, Gertz MA, Gillmore JD,et al. Expert consensus recommendations to improve diagnosis of ATTR amyloidosis with polyneuropathy. J Neurol. 2021 Jun;268(6):2109-2122.

PREGUNTA 07
¿Debería usarse el test de variabilidad de la frecuencia cardíaca para el diagnóstico de neuropatía autonómica en amiloidosis?
POBLACIÓN:	Pacientes con sospecha de neuropatía autonómica por amiloidosis.
INTERVENCIÓN:	Test de variabilidad de la frecuencia cardíaca.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de neuropatía autonómica.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar amiloidosis AL.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	La afectación autonómica es frecuente en la amiloidosis sistémica con una prevalencia de la amiloidosis hereditaria menor a 5000 personas en EE.UU y de AL, AA ATTR de 25000 en EE.UU [1 ]. Hay una gran variedad de estudios para evaluar el sistema autonómico que debe ser considerado a través de la evaluación clínica de los síntomas autonómicos y examen clínico. Estas pruebas son fáciles de realizar, no invasivas, pero existen variables de confusión como el estado de hidratación, medicación del paciente [1 ], edad y sexo [2 ]. Dentro de la batería de las evaluaciones hay distintas categorías [3-5 ] que sirven para diagnóstico y monitoreo de la neuropatía autonómica [6 ]. En esta recomendación estaremos evaluando: variabilidad de la frecuencia cardiaca.
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		Puede tener afectación de fibras simpática y parasimpática sin afección del corazón. Contexto clínico y junto con otros test acercan a un diagnóstico de afectación. Hay entre 5 a 6 métodos para su medición. Existen técnicas sin equipos complejos, que se pueden realizar junto a la cama del paciente y otras que se realizan con equipos que son más costosos. Hay que respetar cierta estandarización a la hora de implementar la prueba. Los estudios cambian con la edad del paciente.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ○ Imprecisa ○ Precisa ○ Muy precisa ●Varia ○ No lo sabemos		Si es positivo el test indica algún tipo de afectación, pero si es normal no podemos asegurar que el sistema autónomo está indemne. Que sea normal no descarta disautonomía. La prueba puede estar afectada no necesariamente por neuropatía autonómica (fármacos, otras condiciones, etc.) Hay que respetar cierta estandarización a la hora de implementarla. Algunas pruebas son de edad dependiente. Requiere que el efector cardiaco no tenga arritmias ni trastornos severos de conducción ni marcapasos. Necesita perturbación hemodinámica para realizarlo. No todas tienen la misma performance. Son pruebas válidas si se realizan respetando los estándares para la implementación de cada técnica.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos deseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ○ Moderados ● Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Inocuo. Requiere estabilidad hemodinámica. El efecto es grande con una adecuada estandarización de la práctica.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeño ● Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos		Es una prueba inocua y rápida.
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
● Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es BAJA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es MUY BAJA*, debido a riesgo de sesgo, precisión y evidencia indirecta.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan Seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no se incluyen estudios, es una práctica conocida que permite un diagnóstico precoz. La positividad en una prueba adecuadamente estandarizada es válida para aceptar el diagnóstico. Tiene buena reproducibilidad manteniendo la estandarización.
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Si bien no se incluyen estudios, es una práctica conocida, inocua y que permite un diagnóstico precoz.
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente NO incertidumbre o variabilidad importante ● NO Incertidumbre o variabilidad importante		Es una prueba aceptada por los pacientes. Puede ser una barrera de implementación las dificultades para pararse. En líneas generales se realiza sin dificultades.
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ○ Costos moderados ○ Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ● Variables ○ No lo sabemos		El Gold Standard de la prueba es el Sphygmocor® que es caro. Están en desarrollo equipos nacionales más económicos. Se puede resignar lo ideal, por una práctica factible con tensiómetro y maniobras básicas más ECG, siempre y cuando se respete la estandarización de la práctica. En este escenario puede aumentar el costo del recurso humano.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios		Si bien no se han incluido estudios, al haber diferentes técnicas, los costos varían según cual se considere implementar.
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios		Es costo efectivo porque permite hacer un diagnóstico oportuno que beneficia al paciente.
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ○ Probablemente reduce ● Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos		Técnica simple y rápida. Cualquier médico la puede realizar sin ser neurólogo o especialista si respeta los estándares de implementación.
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ○ SI ● Varia ○ No lo sabemos

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

●

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda la medición de la variabilidad de la frecuencia cardiaca con criterios de Ewing para el diagnóstico de disautonomía en pacientes con sospecha de neuropatía autonómica por amiloidosis.

Consideraciones en la implementación de medición de la variabilidad de la frecuencia cardíaca:

Son pruebas válidas si se realizan respetando los estándares para la implementación de cada técnica.
Tiene buena reproducibilidad manteniendo la estandarización.
Necesita perturbación hemodinámica para realizarlo (sentado/parado, Valsalva). No todas tienen la misma performance.
Requiere que el efector cardiaco sea normal para poder medir disautonomía (no arritmias, trastornos del ritmo, etc.)
Requiere estabilidad hemodinámica.
Las pruebas no son específicas de amiloidosis. Si es sensible para detección precoz de disautonomía aun en pacientes asintomáticos.
La positividad en una prueba adecuadamente estandarizada es válida para aceptar el diagnóstico.

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

Kaufmann H, Norcliffe-Kaufmann L, Palma J-A. Baroreflex Dysfunction. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):163–78.
Low PA, Denq JC, Opfer-Gehrking TL, Dyck PJ, O’Brien PC, Slezak JM. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 1997 Dec;20(12):1561–8.
Assessment: Clinical autonomic testing report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1996 Mar;46(3):873–80.
Ravits JM. AAEM minimonograph #48: autonomic nervous system testing. Muscle Nerve. 1997 Aug;20(8):919-37.
Model Coverage Policies. En: https://www.aan.com/practice/billing-and-coding/coverage-policies/; consultado mayo 2020.
Conceição I, Coelho T, Rapezzi C, Parman Y, Obici L, Galán L, Rousseau A. Assessment of patients with hereditary transthyretin amyloidosis - understanding the impact of management and disease progression. Amyloid. 2019 Sep;26(3):103-111.

PREGUNTA 08
¿Debería usarse el diagnóstico de hipotensión ortostática para el diagnóstico de compromiso autonómico en paciente con amiloidosis?
POBLACIÓN:	Pacientes con sospecha de neuropatía autonómica por amiloidosis o diagnóstico de amiloidosis sistémica.
INTERVENCIÓN:	Diagnóstico de hipotensión ortostática.
PROPUESTA DE LA PRUEBA:	Diagnóstico de compromiso autonómico.
ROL DE LA PRUEBA:	Ayudar al profesional a diagnosticar compromiso cardíaco ante paciente con amiloidosis.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	Las manifestaciones de compromiso nervioso autónomo son frecuentes en los pacientes con amiloidosis y suelen manifestarse como síntomas de disfunción gastrointestinal o urinaria o impotencia sexual y con hallazgos como la hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática es un síntoma temprano, sobre todo en la ATTR amiloidosis. Se manifiesta en el 12% de los pacientes al diagnóstico [1] comparado con la diarrea (2.4%) y la pérdida inintencionada de peso (3%). La misma empeora la calidad de vida, es una de las principales causas de morbi-mortalidad. Se puede monitorear fácilmente. La afectación autonómica es frecuente en la amiloidosis sistémica con una prevalencia de la amiloidosis hereditaria es menor a 5000 personas en EE.UU y de AL, AA, ATTR de 25000 en EE.UU [2 ]. Hay una gran variedad de estudios para evaluar el sistema autonómico que debe ser considerado a través de la evaluación clínica de los síntomas autonómicos y examen clínico. Estas pruebas son fáciles de realizar, no invasivas pero existen variables de confusión como el estado de hidratación, medicación del paciente [3], edad y sexo [4 ]. Dentro de la batería de las evaluaciones hay distintas categorías [3 –6 ] que sirven para diagnóstico y monitoreo de la neuropatía autonómica [7 ].
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		Tilt test (Gold estándar), pero hay que complementarlos con la variabilidad de frecuencia cardíaca y criterios de Ewing (cambio de posición). Hay otras técnicas que pueden pesquisar la hipotensión, incluso en estadios asintomáticos, La medición de la presión arterial sentado y de pie, es accesible, económica y sencilla. Se necesita ser metódico y paciente, por la caída inmediata y la mediata al ponerse de pie.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ○ Imprecisa ● Precisa ○ Muy precisa ○ Varia ○ No lo sabemos		Estandarizada es precisa. El diagnóstico de hipotensión ortostática es fácil. Su diagnóstico no permite determinar la causalidad. El origen se define con otros estudios más precisos. Hacer el esfuerzo de ante la sospecha, pesquisar “al costado de la cama” con técnicas sencillas y eventualmente derivar en forma oportuna al especialista, si no se cuenta con los medios para estudios más complejos.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos deseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ○ Pequeños ○ Moderados ● Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Permite el diagnóstico de pacientes asintomáticos. Una prueba junto a la cama del paciente negativa puede no estar viendo la caída tardía. Tilt test mide las caídas inmediatas, mediata o tardía.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ● Pequeño ○ Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos		Los efectos indeseables son pequeños en las pruebas sin sensibilización. Mínima molesta de estar en la camilla atado. NOTA: Tilt test con sensibilización con medicación puede provocar hipotensión.
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ● Baja ○ Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		La *confianza en la evidencia es MODERADA, en cuanto a riesgo de que los resultados estén sesgados. Aplicando GRADE la calidad de la evidencia es BAJA*, debido al riesgo de sesgo y la evidencia indirecta.
Certeza en la evidencia de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos de la prueba ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan Seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		Test positivo indica grado de severidad, con formas graves de la enfermedad. Generaría inducir conducta para el médico (fármacos, nutrición, logística en cuidados domiciliarios, etc.). La dificultad es interpretarla en el contexto de amiloidosis cuando el paciente tiene insuficiencia cardíaca u otro problema (Ej.: nefropatía en AL).
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente NO incertidumbre o variabilidad importante ● NO Incertidumbre o variabilidad importante		Aceptada.
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ○ Costos moderados ○ Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ● Variables ○ no lo sabemos		Depende de la técnica a implementar.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ● baja ○ Moderada ○ Alta ○ No se incluyen estudios		Es factible hacerlo a los pies del paciente para diagnosticar hipotensión ortostática, pero no para esclarecer su origen.
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ○ Probablemente favorece la intervención ○ Favorece la intervención ● Varia ○ No incluimos estudios		Es costo efectivo por el impacto económico del manejo del paciente al ser positivo.
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ● Probablemente reduce ○ Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● SI ○ Varia ○ No lo sabemos

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

●

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se recomienda la medición de hipotensión ortostática con técnica adecuadamente estandarizada para el diagnóstico precoz de compromiso autonómico en pacientes con sospecha de neuropatía autonómica por amiloidosis o diagnóstico de amiloidosis sistémica.

Consideraciones en la implementación de la pesquisa de hipotensión ortostática:

Permite diagnosticar hipotensión ortostática, pero no su origen. El origen se define con otros estudios más precisos.
La prueba positiva indica grado de severidad, con formas graves de la enfermedad. Permite inducir conducta para el médico (fármacos, nutrición, logística en cuidados domiciliarios, etc.).
La dificultad de esta prueba es su interpretación en el contexto de amiloidosis cuando el paciente tiene insuficiencia cardíaca u otro problema (Ej.: nefropatía en AL).
La utilidad de la medición de hipotensión es evaluar compromiso autonómico central (que puede corresponder entre otras causas a un corazón desnervado), la hipotensión ortostática no es un subrogante necesario de compromiso cardíaco. Los pacientes con ATTR con compromiso neuropático sin infiltración miocárdica pueden tener hipotensión ortostática.

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

González-Duarte A, Barroso F, Mundayat R, Shapiro B. Blood pressure and orthostatic hypotension as measures of autonomic dysfunction in patients from the transthyretin amyloidosis outcomes survey (THAOS). Auton Neurosci. 2019 Dec;222:102590.
Kaufmann H, Norcliffe-Kaufmann L, Palma J-A. Baroreflex Dysfunction. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):163–78.
Assessment: Clinical autonomic testing report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1996 Mar;46(3):873–80.
Low PA, Denq JC, Opfer-Gehrking TL, Dyck PJ, O’Brien PC, Slezak JM. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 1997 Dec;20(12):1561–8.
Ravits JM. AAEM minimonograph #48: autonomic nervous system testing. Muscle Nerve. 1997 Aug;20(8):919-37.
Model Coverage Policies. En: https://www.aan.com/practice/billing-and-coding/coverage-policies/; consultado mayo 2020.
Conceição I, Coelho T, Rapezzi C, Parman Y, Obici L, Galán L, Rousseau A. Assessment of patients with hereditary transthyretin amyloidosis - understanding the impact of management and disease progression. Amyloid. 2019 Sep;26(3):103-111.

PREGUNTA 09
¿Debería usarse fosfatasa alcalina para el diagnóstico de compromiso hepático en amiloidosis?
POBLACIÓN:	Pacientes con diagnóstico de amiloidosis.
INTERVENCIÓN:	Fosfatasa alcalina.
PROPUESTA DEL TEST:	Diagnóstico de compromiso hepático.
ROL DEL TEST:	Ayudar al profesional a diagnosticar compromiso hepático en el contexto de una enfermedad sistémica como lo es la amiloidosis.
ENTORNO:	Institución de alta complejidad.
ANTECEDENTES:	La amiloidosis es una enfermedad sistémica que en alguna de sus variantes puede presentar compromiso hepático aumentando la morbimortalidad del paciente [1 ]. En la amiloidosis la afectación hepática es común, pero las manifestaciones clínicas suelen ser leves con hepatomegalia y un nivel elevado de fosfatasa alcalina [2]. En los pacientes con Al la prevalencia de afectación hepática es del 17% [3 ].
SUBGRUPOS:	Pacientes con amiloidosis AL, AA, hereditaria (ATTR) y NO ATTRwt.
CONFLICTO DE INTERÉS:	El equipo elaborador declara no presentar conflicto de interés.

EVALUACIÓN

Problema ¿El problema es una prioridad?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ● Probablemente si ○ Si ○ Varia ○ No lo sabemos		El dosaje de fosfatasa alcalina (FAL) en sangre, es una de las herramientas que evaluaría el compromiso hepático como parte de la extensión de una enfermedad sistémica. No se utiliza para modificar tratamiento y tampoco representa un factor pronóstico en forma aislada. Pero podría contribuir a valorar el pronóstico, ya que 2 o más órganos afectados en amiloidosis AL y AA son sensibles para el pronóstico de muerte [4 ]. Hay que considerar que la FAL elevada en enfermedad sistémica puede tener múltiples orígenes (falta especificidad). Su aumento puede ser un subrogante de falla cardiaca. A su vez, la FAL normal en un paciente con amiloidosis podría ser un subrogante de menor insuficiencia cardíaca y menor compromiso hepático. Es una práctica para considerar sencilla que puede practicarse en centros que no sean de alta complejidad. Hay que ser cautos con la interpretación. No es patognomónica.
Precisión ¿Cómo es la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy imprecisa ● Imprecisa ○ Precisa ○ Muy precisa ○ Varia ○ No lo sabemos	El valor de fosfatasa alcalina (FAL), dentro de los parámetros de laboratorio de función hepática, fue el más frecuentemente elevado. Sin embargo, la misma fue normal en el 32% (24/76) y no llegó a duplicar el valor normal en el 55% (42/76) de los pacientes con amiloidosis. El nivel de FAL no se asoció con sobrevida. Solo la elevación extrema del nivel de FAL (más de cuatro veces lo normal) se asoció con un mal pronóstico. Los test de función hepática no fueron ni sensibles, ni específicos [1] Fueron examinados con FAL 17 casos de pacientes con amiloidosis y compromiso hepático documentado por biopsia, encontrándose elevada en 10 (59%, IC95% 36-78%). Respecto a los tipos de amiloidosis la FAL se encontró elevada en 7 casos de amiloidosis primaria (7/10, 70% IC 95% 39-89) y en 3 de la secundaria (3/11, 27% IC95% 9-56%) [2].	Los valores de corte cambian según el centro. En Argentina los laboratorios utilizan valores entre 100-360.
Efectos deseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Triviales ● Pequeños ○ Moderados ○ Grandes ○ Varían ○ No lo sabemos		Dentro del efecto deseado de la práctica, el permitir discriminar el compromiso de órgano que afecta la función, podría ser de valor para evaluar pronóstico ante el compromiso concomitante de otros órganos.
Efectos indeseables ¿Cuán sustanciales son los efectos indeseables anticipados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Grande ○ Moderado ● Pequeño ○ Trivial ○ Varia ○ No lo sabemos		La intervención es segura, teniendo solo el riesgo de una venopunción de vena periférica. Sin embargo, podría devenir en estudios invasivos potencialmente riesgosos.
Certeza en la evidencia de la precisión del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ● Baja ○ Moderada ○ Alta ○ No incluimos estudios		Si bien no hemos incluido estudios que evalúen la precisión del test “per se”, es una práctica muy conocida, que puede estar alterada en diferentes escenarios clínicos. No es patognomónica.
Certeza en la evidencia de los efectos del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre cualquier beneficio directo crítico o importante y sobre efectos adversos del test?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ● Alta ○ No incluimos estudios		Si bien no hemos incluido estudio que evalúen efectos del test, es una práctica ampliamente usada y se conoce su baja incidencia de efectos adversos, relacionados con la venopunción de vena periférica.
Certeza en la evidencia del manejo de los efectos del test ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre el efecto del manejo guiado por los resultados de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ○ Alta ● No incluimos estudios		No se evaluó la certeza en la evidencia sobre los efectos del manejo guiado por los resultados del test.
Certeza de la evidencia del resultado/manejo de la prueba ¿Qué tan seguro es el vínculo entre los resultados de la prueba y la decisión en gestión?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ● Alta ○ No incluimos estudios		Si bien no hemos incluido artículos que valoren esto, al ser una práctica muy utilizada el vínculo entre el resultado de la FAL y las decisiones de manejo del paciente es importante. Hay consenso que el valor de la FAL no cambia el esquema de tratamiento ni el algoritmo diagnóstico del paciente. Además, una FAL normal hace pensar en una menor probabilidad de compromiso tanto hepático, como cardíaco.
Certeza de los efectos ¿Cuál es la certeza general de la evidencia de los efectos de la prueba?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ Baja ○ Moderada ● Alta ○ No incluimos estudios		La certeza de la evidencia de que el efecto es pequeño es alta.
Valores ¿Hay incertidumbre importante o variable sobre cuánto valora la gente los resultados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Incertidumbre o variabilidad importante ○ Probablemente incertidumbre o variabilidad importante ● Probablemente NO incertidumbre o variabilidad importante ○ NO Incertidumbre o variabilidad importante		Probablemente no haya variabilidad en el valor que los pacientes le atribuyen a la práctica.
Balance de efectos ¿El equilibrio entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ● Probablemente favorece la intervención ○ Favorece la intervención ○ Varia ○ No lo sabemos		Probablemente el balance de dosar o no la FAL radica en su valor al ser normal. Ya que una FAL normal, si bien no descarta compromiso del parénquima, sí ayuda a evaluar la función del órgano.
Recursos requeridos ¿Cuán grandes son los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Costos grandes ○ Costos moderados ● Costos y ahorros insignificantes ○ Ahorros moderados ○ Grandes ahorros ○ Variables ○ no lo sabemos		Al ser una práctica rutinaria, incluso en lugares de baja complejidad, no son grandes los requisitos de recursos para realizar la práctica.
Certeza en la evidencia de los recursos requeridos ¿Cuál es la certeza de la evidencia de los recursos requeridos (costos)?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Muy baja ○ baja ○ Moderada ○ Alta ● No se incluyen estudios
Costo-efectividad ¿La costo-efectividad de la intervención es a favor de la intervención o de la comparación?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ A favor de la comparación ○ Probablemente a favor de la comparación ○ No favorece ni a la comparación, ni a la intervención ● Probablemente favorece la intervención ○ Favorece la intervención ○ Varia ○ No incluimos estudios		Si bien no se incluyeron estudios de costo efectividad, el dosaje de FAL es una práctica de rutina, sencilla y barata, que se realiza incluso en centros de baja complejidad.
Equidad ¿Cuál sería el impacto sobre la equidad en salud?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ Reduce ○ Probablemente reduce ● Probablemente no tenga impacto ○ Probablemente incremente ○ Incrementa ○ Varia ○ No lo sabemos		De recomendar la práctica, no habría problemas de cobertura en ningún subgrupo dentro de la República Argentina, razón por la cual ningún subgrupo tendría inconvenientes de acceso a la práctica.
Aceptabilidad ¿Es la práctica aceptable por todos los interesados?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● Si ○ Varia ○ No lo sabemos		No encontramos conflicto para la aceptabilidad de la práctica por ninguno de los actores del escenario de salud.
Factibilidad ¿Es la intervención factible de ser implementada?
JUICIO	EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN	CONSIDERACIONES ADICIONALES
○ No ○ Probablemente no ○ Probablemente si ● SI ○ Varia ○ No lo sabemos		La intervención ya es una práctica ampliamente implementada.

RESUMEN DE JUICIOS

	JUICIO
PROBLEMA	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy imprecisa	Imprecisa	Precisa	muy precisa		Varia	No lo sabemos
EFECTOS DESEABLES	Trivial	Pequeño	Moderado	Grande		Varia	No lo sabemos
EFECTOS INDESEABLES	Grande	Moderado	Pequeño	Trivial		Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE LOS EFECTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS EFCTOS DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA DE LA EVIDENCIA DEL RESULTADO/MANEJO DE LA PRUEBA	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
CERTEZA EN LOS EFECTOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
VALORES	Incertidumbre importante o variable	Probablemente Incertidumbre importante o variable	Probablemente no incertidumbre importante o variable	No incertidumbre importante o variable
BALANCE DE EFECTOS	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No lo sabemos
RECURSOS REQUERIDOS	Costos Grandes	Costos moderados	Ahorros y costos insignificantes	Ahorros moderados	Ahorros grandes	Varia	No lo sabemos
CERTEZA EN LA EVIDENCIA DE RECURSOS REQUERIDOS	Muy baja	Baja	Moderada	Alta			No se incluyeron estudios
COSTO-EFECTIVIDAD	A favor de la comparación	Probablemente a favor de la comparación	Ni a favor de la intervención, ni la comparación	Probablemente a favor de la intervención	A favor de la intervención	Varia	No se incluyeron estudios
EQUIDAD	Reduce	Probablemente reduce	Probablemente no tiene impacto	Probablemente incrementa	Incrementa	Varia	No lo sabemos
ACEPTABILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos
FACTIBILIDAD	No	Probablemente no	Probablemente si	Si		Varia	No lo sabemos

TIPO DE RECOMENDACIÓN

Fuerte recomendación contra la intervención

Recomendación condicional contra la intervención

Recomendación condicional para la intervención o la comparación

Recomendación condicional

para la intervención

Fuerte recomendación para la intervención

○

CONCLUSIONES

Recomendaciones

Se sugiere la medición de fosfatasa alcalina para evaluación inicial del compromiso hepático en el paciente con amiloidosis. El dosaje de fosfatasa alcalina (FAL) en sangre, es una de las herramientas que evaluaría el compromiso hepático como parte de la extensión de una enfermedad sistémica.

Consideraciones en la implementación de la fosfatasa alcalina:

➔ No se utiliza para modificar tratamiento y tampoco representa un factor pronóstico en forma aislada.

➔ La FAL normal en un paciente con amiloidosis podría ser un subrogante de menor insuficiencia cardíaca y menor compromiso hepático.

➔ Es una práctica para considerar sencilla que puede practicarse en centros que no sean de alta complejidad. Ser cautos con la interpretación. No es patognomónica.

➔ Según las comunidades científicas, la afectación hepática por amiloide se puede hacer con FAL 1.5 o extensión total del hígado > 15 cm en ausencia de falla cardiaca, o verificación directa de la biopsia con evidencia de laboratorio de disfunción orgánica [3 ,5 ] . En esta guía la búsqueda basada en la evidencia fue para FAL dada la simplicidad y sencillez de la prueba.

➔ Fosfatasa alcalina > 1.5 veces el límite superior al límite normal, se sugiere evaluar con una tomografía computarizada del abdomen o ultrasonido para evaluar la afectación hepática [6 ].

Justificación

RESUMEN DE REFERENCIAS

Park MA, Mueller PS, Kyle RA, Larson DR, Plevak MF, Gertz MA. Primary (AL) hepatic amyloidosis: clinical features and natural history in 98 patients. Medicine . 2003;82: 291–298.
Ebert EC, Nagar M. Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am J Gastroenterol. 2008;103: 776–787.
Weber N, Mollee P, Augustson B, Brown R, Catley L, Gibson J, Harrison S, Ho PJ, Horvath N, Jaksic W, Joshua D, Quach H, Roberts AW, Spencer A, Szer J, Talaulikar D, To B, Zannettino A, Prince HM. Management of systemic AL amyloidosis: recommendations of the Myeloma Foundation of Australia Medical and Scientific Advisory Group. Intern Med J. 2015 Apr;45(4):371-82.
Gertz MA, Kyle RA. Amyloidosis with IgM monoclonal gammopathies. Semin Oncol. 2003;30:325–328.
Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol. 2005;79: 319–328.
Gavriatopoulou M, Musto P, Caers J, Merlini G, Kastritis E, van de Donk N, et al. European myeloma network recommendations on diagnosis and management of patients with rare plasma cell dyscrasias. Leukemia. 2018;32: 1883–1898.