REGANANCIA DE PESO TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PACIENTES DIABÉTICOS EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE ARGENTINA

WEIGHT REGAIN AFTER BARIATRIC SURGERY IN DIABETIC PATIENTS AT A UNIVERSITY HOSPITAL IN ARGENTINA

RECUPERANDO PESO APOS CIRUGIA BARIATRICA EM PACIENTES DIABÉTICOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO NA ARGENTINA 

Daniel Ruiz¹, Graciela Rubin², Carolina Biasoni³, Rodrigo Alegre⁴.

La cirugía bariatrica ha demostrado ser el método más eficaz para reducción del peso. En pacientes diabéticos esto tiene suma importancia debido a que disminuye el riesgo de sus complicaciones. Sabiendo esto, nos planteamos saber cuál técnica es más eficaz para evitar la reganancia de peso, si el by pass gástrico en Y de Roux o la gastrectomía en manga.

Conceptos clave:

La cirugía bariátrica es el procedimiento que ha demostrado ser el más eficaz para reducir el peso. Sin embargo la reganancia del mismo es una complicación que puede aparecer con cualquiera de las técnicas practicadas. Hemos comparado la reganancia entre el by pass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga en pacientes con diabetes, ambas cirugías son las más efectuadas a nivel mundial. Los resultados pueden orientarnos a tomar medidas de prevención en los tiempos de seguimiento identificados como críticos.

^{1- Especialista en Medicina Interna, Servicio de Clínica Médica, Hospital Privado Universitario de Córdoba. E-mail de contacto: danielrruiz88@gmail.com.
2- Especialista en Diabetología, Servicio de Diabetes y Nutrición, Hospital Privado Universitario de Córdoba.
3- Especialista en Diabetología, Servicio de Diabetes y Nutrición, Hospital Privado Universitario de Córdoba.
4- Especialista en Medicina Interna, Servicio de Clínica Médica, Hospital Privado Universitario de Córdoba.}

 Resumen:

Introducción: la cirugía bariátrica ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para reducción del peso. La reganancia de peso es esperable en cualquier tipo de cirugía, y dentro de ellas, el by pass gástrico en Y de Roux (BPG) aparenta ser el que presenta menor incremento de peso comparado a la gastrectomía en manga (GM).

Materiales y métodos: se trató de un estudio de cohorte retrospectivo observacional. Se analizaron 167 pacientes sometidos a cirugía bariátrica, BPG y GM, entre los años 2012 y 2017. Se seleccionaron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad. La variable principal, el peso (kg), fue medida de forma longitudinal a los 6 meses, 1 y 5 años.

Resultados: A los 5 años existió un incremento significativo de peso mayor en el grupo GM comparado con BG (GM 8 Kg vs BG 4,8 Kg; p=0,036). La reganancia de peso fue más frecuente a los 5 años, en segundo lugar durante el primer año y en tercer lugar a los 6 meses.

Conclusiones: ambas tipos de cirugías lograron descenso significativo de peso con reganancia posterior, siendo ésta más significativa en el grupo de pacientes con GM.

Palabras clave: derivación gástrica; gastrectomía; obesidad; diabetes.

Abstract:

Introduction: bariatric surgery has proven to be the most effective treatment for weight reduction. The weight regain is expected in any type of surgery, and within them, the roux en Y gastric by pass (GBP) appears to be the one with the lowest weight increase compared to sleeve gastrectomy (SG).

 Materials and methods: it was an observational retrospective cohort study. 167 patients undergoing bariatric surgery, GBP and SG, were analyzed between 2012 and 2017. Patients older than 18 years with a diagnosis of type 2 diabetes mellitus and obesity were selected. The main variable, weight (kg), was measured longitudinally at 6 months,1 and 5 years.

Results: at 5 years there was a significant increase in weight in the SG group compared to GBP (SG 8 kg vs GBP 4.8 kg; p=0.036). Weight regain was more frequent at 5 years, second during the first year and third at 6 months.

Conclusion: both types of surgeries achieved significant weight loss with subsequent reganance, this being more significant in the group of patients with SG.

Keywords: gastric bypass; gastrectomy; obesity; diabetes.

Resumo

Introduçao: a cirugía bariátrica tem se mostrado o tratamento mais eficaz para reduçao de peso. Espera-se um controle de peso em qualquer tipo de cirugía e, dentro deles, o by pass gástrico em Y de Roux (BPG) parece ter o menor aumento de peso comparado à gastrectomía vertical (GV).

Materiais e métodos: foi um estudo de corte retrospectivo observacional. 167 pacientes submetidos à cirugía bariátrica, BPG e GV foram analisados entre 2012 e 2017. Foram selecionados pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e obesidade. A variável principal, peso (kg), foi mensurada longitudinalmente aos 6 meses, 1 e 5 anos.

Resultados: aos 5 anos, houve um aumento significativo no peso no grupo GM em comparação à BG (GM 8 kg vs. GM 4,8 kg; p = 0,036). A recuperação do peso foi mais frequente aos 5 anos, a segunda no primeiro ano e a terceira aos 6 meses.

Conclusões: ambos os tipos de cirugias alcançaram significativa perda de peso com subsequente regananciamento, sendo mais significativo no grupo de pacientes com GV.

Palavras-chave: derivação gástrica; gastrectomia; obesidade; diabetes.

 Introducción

La Obesidad es considerada actualmente una epidemia mundial habiéndose triplicado desde 1975. Hasta el año 2016, 13% de las personas mayores de 18 años eran obesas y el 39% tenían sobrepeso, según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹.

En Argentina, de acuerdo a la 4º Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) de 2019, cuya población estudiada fueron personas mayores de 18 años residentes en viviendas particulares de localidades de 5000 habitantes y más del territorio nacional, un cuarto de la población registró Obesidad (25.4%), indicador que aumentó 22% respecto a la segunda edición, en 2013 y 74% respecto a la primera, en 2005².

La importancia de la pérdida de peso radica en la disminución de la morbimortalidad por reducción de factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA) y dislipemia^3-8. Además es bien conocida la asociación entre Obesidad y ciertos tipos de cáncer como mama, endometrio, colon, riñón y páncreas, lo cual conlleva un incremento en la mortalidad por esta patología^9-12.

Se ha determinado que la cirugía bariátrica comparada con el tratamiento no quirúrgico (dieta, ejercicio, medicación, modificación del comportamiento) logra una mayor reducción de pérdida de peso^13-14. Asimismo se ha estudiado que produce mejoría significativa en DM2, incluso su remisión¹⁵; HTA¹⁶ y dislipemia¹⁷. Como resultado se asocia a una disminución del número de muertes por causa cardiovascular y una menor incidencia de eventos cardiovasculares en adultos¹⁸.

En cuanto al mecanismo por el cual los procedimientos bariátricos producen pérdida de peso son fundamentalmente dos, restrictivo y malabsortivo, aunque algunos poseen ambos componentes¹⁹. En términos de porcentaje de reducción de peso se ha documentado que el by pass gástrico en Y de Roux (BPG) genera un 31.2% tras un año y 25.5% tras 5 años postoperatorios, mientras que la gastrectomía en manga (GM) produce un 25.2% y 18.8%, respectivamente. El descenso de peso se lleva a cabo de manera progresiva alcanzando su pico a los 12 meses tras la intervención²⁰.

El aumento de peso ocurre más frecuentemente entre los 3 y 6 años posteriores al procedimiento, lo cual acarrea la reaparición de factores de riesgo cardiovascular²¹. Hasta el momento en cuanto al tipo de cirugía, a 3 años la GM es comparable al BPG en términos de pérdida de peso sostenida²². Sin embargo a los 5 años es mayor la reganancia  con la GM²³. 

Los objetivos del presente estudios son establecer el tiempo en el cual la reganancia de peso se torna significativa, así como también comparar con cuál técnica, BPG o GM, se produjo mayor incremento de peso.

Si bien existen trabajos en nuestro país que identifican factores de riesgo para reganancia de peso post cirugía bariátrica, no disponemos de estudios donde el objetivo sea establecer el tiempo en el cual el incremento se torna significativo. De este modo, el presente estudio puede ayudarnos a diseñar estrategias de seguimiento acorde al tiempo de evolución postoperatorio y a la técnica quirúrgica utilizada.

 Objetivos

1. Establecer el tiempo en el cual la reganancia de peso se torna significativa.
2. Comparar con cuál técnica, by pass gástrico en Y de Roux o gastrectomía en manga, se produjo mayor reganancia de peso.

Metodología

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, observacional. Se incluyeron de manera consecutiva todos los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de DM2 y Obesidad, que fueron sometidos a dos tipos de cirugía bariátrica, BPG y GM, en el Hospital Privado Universitario de Córdoba (HPUC) durante el período 2012 – 2017. Quedaron excluidos menores de 18 años, no diabéticos y quienes no tenían registro de peso previo y/o posterior al procedimiento. Los datos fueron recolectados a través de la historia clínica electrónica (HCE) del hospital.

La variable principal, el peso (Kg), fue medida de manera longitudinal al ingreso del programa (previo a la cirugía), a los 6 meses, 1 año y 5 años post quirúrgico.

También se midió talla (m), índice de masa corporal (IMC) (Kg/m2), glucemia plasmática en ayunas (mg/dl) y hemoglobina glicosilada (%). Se definió reganancia de peso como la ganancia de al menos 15% del peso que se perdió inicialmente tras la cirugía bariátrica (peso actual – peso mínimo)/(peso inicial/peso mínimo)*100^24-25.

El trabajo fue aprobado por el Comité de Investigación del hospital (N°2019/38) el cual no consideró necesario su evaluación por el Comité Institucional de Ética en Investigación de Salud (CIEIS).

En el análisis estadístico se utilizó el test de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de la distribución de las variables continuas. Para resumir las variables categóricas se emplearon las frecuencias absolutas (n) y relativas (%), y para las continuas, mediana (M) y rango intercuartil (RIC). Para la comparación de variables continuas en muestras independientes se usó el test de Mann-Whitney. Para comparar variables continuas en muestras dependientes se empleó Wilcoxon signed-rank test. Finalmente para comparar las variables categóricas se recurrió al test Chi cuadrado y test exacto de Fisher. Todos los test fueron a dos colas y se consideró estadísticamente significativa un valor de p<0.05. El análisis se realizó con el programa Stata 14 (Stata Crop LP, College Station TX) y GraphPad versión 6-0 (GraphPad Software, La Jolla, California SA).

Resultados

Fueron operados de BPG y GM un total de 167 pacientes, 107 mujeres (64.1%) y 60 varones (35.9%). Las características basales de la población intervenida se muestran en la tabla 1. En el grupo de GM se observó mayor cantidad de varones (p=0.046), mayor uso de insulina (p=0.016) así como mayor peso e IMC preoperatorios (p=0.011 y 0.039, respectivamente).

Tabla N° 1: Características basales de los sujetos sometidos a gastrectomía en manga (GM) y Bypass gástrico (BPG).

^{DM2= Diabetes mellitus 2; INS= Insulina; HO= Hipoglucemiantes orales; Pre-OP= Previo a la cirugía; IMC= Índice de masa corporal; GPA= Glucemia plasmática en ayunas; HbA1c= Hemoglobina glicosilada; M= Mediana; RIQ= Rango intercuartilo}

 El descenso de peso tanto para BPG como GM fue significativo (p<0.05) a los 6 meses, 1 año y 5 años posteriores a la cirugía, comparado con el peso previo a la misma. Sin embargo entre el primer año y el quinto año hubo un incremento de peso en ambos grupos, aunque fue estadísticamente significativo sólo en el grupo GM (87,9 Kg al año y 99 Kg a los 5 años; p<0,01), a diferencia del grupo BPG donde no fue significativo (72,5 Kg al año y 78 Kg a los 5 años; p=0,40), (tabla 2 y figura 1).

Tabla N°2: Peso corporal (Kg) previo (Pre-OP), a los 6 meses (6m), 1 año (1a) y 5 años (5a) luego de Gastrectomía en manga (GM) o Bypass Gástrico (BPG).

^{M= Mediana; RIQ= Rango intercuartil}

^{Figura 1. Cambios en el peso corporal previo y posterior a cada intervención quirúrgica.}

^{*p<0,001; comparación entre dos periodos del mismo grupo}

^{Puntos: media. Líneas: desvío estándar.}

En ambos grupos se observó un descenso de peso similar a los 6 meses (-20 Kg vs -21,6 Kg; p=0,372) y en el primer año (-3,6 Kg vs -2,4 Kg). A los 5 años existió un incremento significativo de peso mayor en el grupo GM comparado con BG (GM 8 Kg vs BG 4,8 Kg; p=0,036), (tabla 3, figura 2).

 Tabla 3. Modificaciones del peso corporal (Kg) en los diferentes periodos del post-operatorio según el tipo de cirugía.

^{GM= Gastrectomía en manga; BPG= Bypass gástrico; DM= Descenso máximo de peso posterior a la cirugía; IM=Incremento máximo de peso posterior a la cirugía; IM/DM= Incremento máximo de peso en relación al descenso máximo de peso en el post-operatorio;  M= Mediana; RIQ= Rango intercuartilo.}

^{Figura 2. Modificaciones del peso corporal en diferentes periodos posteriores a cada intervención quirúrgica}

Existió una mayor prevalencia de reganancia de peso en el periodo postoperatorio del grupo GM (GM= 27,8% vs BG= 21,7%) aunque estas diferencias no fueron significativas (p= 0,544) (tabla 4, figura 3). La reganancia de peso fue más frecuente a los 5 años, en segundo lugar durante el primer año y en tercer lugar a los 6 meses, sin embargo no hubo diferencias significativas entre la distribución de estos períodos entre ambos grupos.

 Tabla 4. Porcentaje de pacientes con reganancia de peso en el post-operatorio según el tipo de cirugía.

^{Figura 3. Porcentaje de pacientes con reganancia de peso posterior a cada intervención quirúrgica.}

Discusión

La cirugía bariátrica, como es sabido, es la opción más efectiva para la pérdida de peso sostenida en pacientes con obesidad mórbida²⁶. Es así que el número de procedimientos ha crecido alrededor del mundo en años recientes, siendo el BPG el más frecuente seguido de la GM²⁷.

Es esperado que exista reganancia a largo plazo tras cualquiera de las intervenciones realizadas. Como señalamos antes, ocurre más frecuentemente entre 3 y 6 años luego de la intervención²¹. King et al²⁸ reportó incremento entre el primer y quinto año post operatorios

En este estudio si bien hubo descenso de peso a 6 meses, un año y cinco años respecto del preoperatorio, se observó que el incremento entre el primer y quinto año fue significativo para el grupo de GM (p=<0.01) en relación al grupo de BPG. Esto se condice con hallazgos similares observados por Baig et al²⁹, estudio multicéntrico  retrospectivo realizado en India con un volumen de pacientes de 9617, fue 35,1% para GM y 14.6% para BPG; y Toolabi et al³⁰, estudio prospectivo llevado a cabo en Israel con 120 pacientes, fue 32% para GM y 9.3% para BPG en el mismo período de tiempo.

Sin embargo si nos atenemos a la definición que hemos elegido en nuestro análisis, se evidencia que la GM no presenta reganancia de peso significativa tras 5 años respecto del BPG. Si analizamos solamente el incremento de peso (kg), se puede ver que existe significancia en el aumento (p=0.037). Dicho hallazgo es equiparable a lo observado por Toolabi et al³⁰ que utilizó como forma de expresar reganancia de peso el 25% de incremento tras el primer año de cirugía o el aumento mayor a 10 kg desde el primer año post operatorio, y King et al²⁸ que la definió como el incremento de peso a partir del nadir (peso más bajo alcanzado).

En cuanto a las causas del aumento de peso post cirugía bariátrica, se ha estudiado que se debe a falta de adherencia nutricional, falla en la frecuencia del seguimiento, problemas de salud mental, inactividad física, así como factores hormonales y metabólicos^31-32.

En base a nuestros resultados podemos comenzar a elaborar estrategias de seguimiento flexibles de acuerdo a los diferentes momentos del post operatorio y de acuerdo al tipo de técnica utilizada. Sin embargo para desarrollar esquemas que logren resultados sostenidos en el tiempo hacen falta estudios a más largo plazo.

Ambas técnicas quirúrgicas, BPG y GM, son efectivas para lograr disminución de peso pero también se ha visto que en ambas existe reganancia de peso a los 5 años. Si analizamos por separado, el BPG fue el que mostró menor incremento comparado a la GM. 

Como fortaleza del estudio descatamos el número de pacientes estudiados e incluidos en ambos grupos, lo cual nos permitió obtener conclusiones acordes a los objetivos planteados. Por otro lado, como debilidad, señalamos el seguimiento sólo a 5 años, con la necesidad de extender el mismo para enrolar pacientes y elaborar estrategias de prevención a mayor plazo.

^{Agradecimientos:}

^{Méd. Especialista en Nefrología, Pehuén Fernández. Análisis estadístico. Servicio de Nefrología. Hospital Privado Universitario de Córdoba.}

^{Financiación:}

^{La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.}

^{Cesión de derechos:}

^{Cedemos los derechos de autor a la Universidad Nacional de Córdoba para publicar en la Revista de la Facultad de Ciencias Médicas de Córdoba y para la traducción al inglés del manuscrito por parte de la RFCM.}

^{Conflicto de interés:}

^{Declaramos que no existen conflictos de interés con otros autores, instituciones, laboratorios y profesionales.}

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Recibido: 2020-04-09 Aceptado: 2020-05-19

DOI: http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v77.n4.28131   

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