1 Hospital Privado Universitario de Córdoba. Instituto
Universitario de Ciencias Biomédicas de Córdoba, Córdoba
capital, Argentina.
2 Email de contacto:
santi_rei@hotmail.com
Conceptos clave:
Los protocolos de recuperación acelerada han demostrado reducir la
morbilidad perioperatoria y la estadía hospitalaria en pacientes
sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica.
Que aporta este trabajo
A partir de la adecuación de los postulados de los consensos
internacionales a la realidad sanitaria local se ha logrado la
confección y ejecución de un protocolo multidisciplinario de
recuperación acelerada con resultados alentadores.
Resumen:
El desarrollo de los protocolos de recuperación acelerada en cirugía
colorrectal ha revalorizado los cuidados que conforman la recuperación
perioperatoria de los pacientes sometidos a cirugía. Se persigue una
reducción del stress quirúrgico y por tanto alta precoz y menor
morbilidad, sin embargo, la literatura aporta pocos resultados respecto
a su aplicación en países en desarrollo. Objetivo: analizar los
resultados a corto y mediano plazo de un protocolo de recuperación
acelerada en un hospital de alta complejidad de nuestro medio. En el
periodo comprendido entre enero 2015 y marzo 2017 se incluyeron
pacientes de manera prospectiva y consecutiva con indicación de cirugía
colorrectal laparocopica electiva y bajo estricto seguimiento según
protocolo creado por la institución. Fueron excluidos pacientes mayores
de 80 años, ASA IV, cirugías de urgencia y abordaje convencional. Se
analizaron datos demográficos indicación de cirugía, tipo de
intervención, estadía hospitalaria en días, complicaciones,
readmisiones y reintervenciones a los 30 días de postoperatorio.
Resultados: Fueron incluidos 64 pacientes con una edad media de 62
años. El promedio de internación en días fue de 4,9, con 10,9% de
reinternaciones y 4,7% de reintervenciones. El 69% de los pacientes no
presento complicaciones, registrándose 5 complicaciones mayores (8%).
Conclusión: A partir de la adecuación de los lineamientos
internacionales a nuestra realidad sanitaria, es factible la creación
de un protocolo de recuperación acelerada aplicable en nuestro medio,
con baja tasa de complicaciones y alta precoz.
Palabras claves:
recuperación acelerada, laparoscópico, cáncer de colon,
fastrack.
Abstract:
Accelerated recovery protocols in colorectal surgery have enhanced the
perioperative cares optimizing recovery in this group of patients. A reduction in
surgical stress and therefore early hospital discharge and lower
morbidity is pursued, however, the literature offers few outcomes
regarding its application in developing countries.
Objective: to analyze short- and medium-term outcomes of the
application of an accelerated recovery protocol in a terciary care hospital in Argentina.
Methods: In the period between January 2015 and March 2017 patients
were included prospectively and consecutively with indication of
elective laparoscopic colorectal surgery and under strict follow-up
according to the protocol created by the institution. Patients older
than 80 years, ASA IV, emergency surgeries and conventional approach
were excluded. We analyzed demographic data, diagnosis of surgery, type
of intervention, hospital stay, complications, readmissions and
reinterventions at 30 postoperative days. Results: Sixty-four patients
with a mean age of 62 years were included. The mean hospitalization was
4.9 days, with 10.9% readmissions and 4.7% of reinterventions. We
recorded 69% of the patients whit not complications at all and 5 major
complications (8%) Conclusion: Based on the adaptation of the
international guidelines to our health reality, it is feasible to
create an accelerated recovery protocol applicable in our country, with
a low complication rate and early discharge.
Key words: accelerated recovery, laparoscopic, colon cancer,
fastrack
Resumo:
O desenvolvimento de protocolos de recuperação acelerada em cirurgia
colorretal revalorizou os cuidados que compõem a recuperação
perioperatória de pacientes submetidos à cirurgia. Busca-se uma redução
no estresse cirúrgico e, portanto, alta morbidade precoce e menor, no
entanto, a literatura fornece poucos resultados em relação à sua
aplicação em países em desenvolvimento. Objetivo: analisar os
resultados de curto e médio prazo de um protocolo de recuperação
acelerada em um hospital de alta complexidade do nosso ambiente. No
período de janeiro de 2015 a março de 2017, os pacientes foram
incluídos de forma prospectiva e consecutiva, com indicação de cirurgia
colorretal laparocópica eletiva e com acompanhamento rigoroso, de
acordo com o protocolo criado pela instituição. Foram excluídos
pacientes com idade superior a 80 anos, ASA IV, cirurgia de emergência
e abordagem convencional. Os dados demográficos foram analisados
indicando cirurgia, tipo de intervenção, internação hospitalar em dias,
complicações, readmissões e reintervenções aos 30 dias de
pós-operatório. Resultados: foram incluídos 64 pacientes com idade
média de 62 anos. A internação média em dias foi de 4,9, com 10,9% dos
reembolsos e 4,7% das reintervenções. 69% dos pacientes não
apresentaram complicações, registrando 5 complicações maiores (8%).
Conclusão: A partir da adaptação das diretrizes internacionais à nossa
realidade em saúde, é possível criar um protocolo de recuperação
acelerada aplicável em nosso ambiente, com baixo índice de complicações
e alta precocidade.
Palavras-chave:
recuperação acelerada; laparoscópica; câncer de cólon; fastrack
.
Introducción
En las dos décadas pasadas, se desarrollaron los programas de
recuperación acelerada como parte de la evolución en los cuidados
perioperatorios de los pacientes sometidos a cirugía colorectal1–3.
Estos programas se centran en la mejora de aspectos individuales de
todo el período perioperatorio a través de un trabajo
multidisciplinario y de medicina basada en la evidencia. El objetivo es
acelerar la recuperación postoperatoria disminuyendo el stress
quirúrgico a fin de disminuir la morbilidad y la estadía hospitalaria.
Los últimos consensos internacionales han demostrado que los viejos
paradigmas como la preparación colónica, invasiones, reposo en cama y
ayunos prolongados deben ser reemplazados y completados por la
educación del paciente, cambios en el manejo anestésico y analgésico,
la optimización nutricional y la movilización precoz entre otros 4.
La evidencia científica ofrece resultados que favorecen
esta nueva forma manejo multidisciplinario5. Sin embargo
existe escasa bibliografía regional que avale su implementación en
centros de nuestra comunidad6.
El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados a corto y
mediano plazo de la aplicación de un protocolo de recuperación
acelerada en cirugía colorrectal laparoscópica electiva en un centro de
alta complejidad de nuestro medio.
Materiales y metódos
Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de patología
colorrectal con necesidad de cirugía de forma prospectiva, de manera
consecutiva, no randomizada en el período comprendido entre enero 2015
y marzo 2017.
Se consideró criterio de exclusión la edad mayor de 80 años, la
indicación de abordaje convencional, pacientes con comorbilidad
cardiopulmonar significativa (ASA 4 o con necesidad de postoperatorio
en unidad cerrada), estadío IV de enfermedad
tumoral maligna, alteraciones cognitivas o inadecuado acompañamiento
social y pacientes que se negaron a formar parte a través del
consentimiento informado. No fue considerado como tal la realización de
ostomía.
La aplicabilidad del protocolo fue evaluada en casos pilotos hasta la
confección final del mismo basado en los últimos consensos
internacionales y bajo la supervisión y aceptación del comité de ética
de la institución. Los principales postulados se resumen en la tabla 1.
|
Tabla 1- Protocolo creado y
aprobado por la institución.
|
|
PREOPERATORIO
|
|
Evaluación preoperatoria en
consultorio y explicación detallada
de los pilares del protocolo
|
|
Educación con información escrita e
ilustrativa y especificación de
objetivos diarios
|
|
Evaluación del acompañamiento
social y planificación de alta
según criterios preestablecidos
|
|
Evaluación y asistencia nutricional
por parte del equipo especializado
de la institución
|
|
Admisión del paciente a la
institución el mismo día de la
cirugía
|
|
Abolición de ayuno prolongado, con
ingesta de sólidos hasta 6 horas
previas y líquidos claros hasta 2
horas
|
|
Ingesta de bebida rica en
carbohidratos. Cada 100 ml de
gatorade® 7 gr de polimerosa.
Ingesta de 800 ml el día previo y
200 ml dos horas antes de la
cirugía
|
|
Abolición de preparación mecánica
colónica en cirugía de colon
derecho. Preparación reducida y
domiciliaria con colectomías
izquierda y rectales con barex kit®
|
|
INTRAOPERATORIO
|
|
Profilaxis con cefalosporina de
primera generación + metronidazol
|
|
Analgesia epidural (torácica media
o baja)
|
|
Drogas anestésicas de vida media
corta
|
|
Prevención de hipotermia con manta
térmica desde inducción
|
|
Fluidoterapia conservadora evitando
la hiperhidratación
|
|
Antieméticos profilácticos durante
la inducción
|
|
Dexametasona 8 mg endovenosa en
inducción
|
|
Abolición de sonda nasogástrica
|
|
Abolición de vía central
|
|
POSTOPERATORIO
|
|
Día de la cirugía
|
|
Goma de mascar en recuperación
|
|
Movilización precoz al menos dos
horas diarias
|
|
Ingesta temprana de líquidos con
suplementación vía oral (4 horas
posterior a la intervención)
|
|
Antieméticos reglados de manera
profiláctica
|
|
Analgesia con Antiinflamatorios no
esteroideos vía oral, abolición de
opioides
|
|
Primer día postoperatorio
|
|
Retiro de catéter urinario
|
|
Retiro de fluidos endovenosos
|
|
Pasaje de medicación a vía oral
|
|
Movilización activa al menos 6
horas diarias
|
|
Ingesta de líquidos y
suplementación vía oral
|
|
Segundo día postoperatorio
|
|
Se incorpora dieta blanda
|
|
Movilización al menos 6 horas
diarias
|
|
Tercer día postoperatorio
|
|
ALTA según criterios previamente
establecidos
|
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|
|
Tabla Nº 1
:
Protocolo creado y aprobado por la institución
.
El alta fue planificada al tercer día de postoperatorio según
cumplimiento de criterios previamente establecidos (tabla 2). Se
realizó llamada telefónica a familiar o paciente a las 48 horas del
alta.
|
Criterios de alta
|
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|
|
Tolerancia vía oral a dieta semisólida
|
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|
Deambulación completa
|
|
|
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Buen manejo del dolor con analgesia vía oral
|
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|
|
Eliminación de gases y/o deposición
|
|
|
|
Conformidad del paciente con el alta institucional
|
|
|
|
Soporte ambulatorio adecuado
|
Tabla Nº 2: Criterios de alta institucional
Los procedimientos fueron llevados a cabo por dos cirujanos del
servicio especialistas en cirugía colorrectal. No se modificó la
técnica quirúrgica respecto a intervenciones previas a la
implementación del programa. Todos los especialistas intervenientes
recibieron cursos de formación en programas de recuperación acelerada.
No se incluyó servicio de enfermería de dedicación exclusiva.
Todos los aspectos del protocolo fueron explicados en detalle a los
pacientes, previo a la incorporación de los mismos. Se entregó un
informe escrito y detallado con instrucciones para su correcta
preparación y adecuación. El mismo incluía los postulados sobre la
movilización activa, información nutricional y manejo anestésico,
específicamente elaborados por cada servicio interviniente.
No se utilizó preparación mecánida de rutina para colectomías derechas.
En el caso de colectomías izquierdas o resecciones rectales se realizó
la misma de forma ambulatoria y reducida, con politielinglicol en polvo
de disolución en 1 litro de agua, con ingesta 48 y 24 horas previas a
la cirugía y la incorporación de 4 comprimidos de bisacodilo el día
previo a la intervención (Barex kit®, laboratorio Dominguez, Buenos
Aires, Argentina).
Cada paciente recibió instrucciones respecto a movilización precoz, con
dos horas de movilización activa el mismo día de la cirugía y hasta 6
horas los días restantes, a cargo del fisioterapeuta de la institución.
La ingesta precoz consistió en líquidos claros desde el mismo día de la
intervención, con comienzo luego de 4 horas de su finalización,
acompañado de suplementación vía oral (Fresubin® lata, laboratorios
Fresenius Kabi, Buenos Aires, Argentina). Dieta blanda fue incorporada
al segundo día postoperatorio.
Todos los pacientes fueron educados para cumplir con ingesta de
preparación rica en carbohidratos hasta dos horas antes de la
intervención quirúrgica.
Fueron analizados datos demográficos, indicación de cirugía, tipo de
intervención, estadía hospitalaria en días, complicaciones,
readmisiones y reintervenciones en el período comprendido en los
primeros 30 días de postoperatorio, independientemente de la causa. Las
complicaciones fueron registradas según criterios de clasificación de
Clavien Dindo7,8, considerándose únicamente el mayor grado
registrado por el paciente. Se consideró complicación mayor a los
grados III, IV y V.
Para el diagnóstico de fistula anastomótica se consideraron los
criterios de Bruce9 y Rahbari10. Se consideró
como tal la presencia de peritonitis localizada o generalizada, la
salida por herida quirúrgica o drenaje de pus o material fecaloideo,
los abscesos intrabdominales y las infecciones pélvicas. La fiebre en
ausencia de los signos o síntomas descriptos o con estudio de imagen no
confirmatoria no fue considerada como tal. Ante la sospecha de fistula
se realizó tomografía axial computada con contraste endovenoso en todos
los pacientes. Dicho estudio no fue realizado como método de rutina en
ausencia de sospecha de complicación.
ANALISIS ESTADISTICO
Las variables numéricas se expresan como media y rango y las
categóricas como porcentaje según corresponda. Los datos fueron
analizados con el programa spss 21®.
Resultados
En el periodo comprendido entre enero 2015 y marzo 2017, 64 pacientes
con diagnóstico de patología colónica o rectal fueron intervenidos bajo
abordaje laparoscópico electivo y seguimiento con protocolo de
recuperación acelerada. En el mismo período se excluyeron 60 pacientes
por comorbilidades significativas con necesidad de postoperatorio en
unidad de cuidados intensivos, cirugías de emergencia o por la negación
a partir del consentimiento informado.
Los datos demográficos, indicación y tipo de cirugía se resumen en la
tabla 3. La edad media fue de 62 años (rango 39-80), 53 % pacientes
femeninos. El 90 % fue intervenido por patología maligna. El 70 % de
los pacientes tenia clasificación de ASA II.
La media de alta en días fue de 4,9 (rango 3-26), con 10,9 % de
reinternaciones y 4,7 % de reintervenciones (tabla 4). El 69% de los
pacientes no presento complicaciones, registrándose un 8% de
complicaciones mayores según clasificación de Clavien Dindo. Se
registraron 5 pacientes con diagnostico de fistula anastomótica (7,8%),
2 de los cuales requirieron reintervención quirúrgica y 1 óbito por
infección respiratoria que requirió reinternacion en unidad de cuidados
intensivos.
Tabla Nº3: Datos demográficos, indicación y tipo de intervenciones
.
|
Variables
|
|
N
|
%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Edad (media; rango)
|
62; 39-79
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IMC (media)
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
Genero
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masculino
|
30
|
47
|
|
|
|
|
|
Femenino
|
34
|
53
|
|
|
|
|
|
|
Score ASA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
5
|
8
|
|
|
|
|
|
II
|
45
|
70
|
|
|
|
|
|
III
|
14
|
22
|
|
|
|
|
|
|
Indicación de cirugía
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Malignidad
|
58
|
91
|
|
|
|
|
|
Patología benigna
|
6
|
9
|
|
|
|
|
|
|
Tipo de cirugía
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Colectomía derecha
|
20
|
31
|
|
|
|
|
|
Colectomía izquierda
|
13
|
20
|
|
|
|
|
|
RAB*
|
18
|
28
|
|
|
|
|
|
Colectomía segmentaria
|
8
|
13
|
|
|
|
|
|
Amputación abdomino-perineal
|
1
|
1,5
|
|
|
|
|
|
Retransitación de Hartmann
|
3
|
5
|
|
|
|
|
|
Colectomía subtotal o total
|
1
|
1,5
|
|
|
|
|
|
Tiempo quirúrgico (media; rango)
|
146; 64-500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Resección anterior baja
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
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|
|
Tabla 4:- Resultados quirúrgicos y complicaciones.
|
|
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|
|
Variable
|
|
|
N
|
%
|
|
|
|
|
|
|
|
Alta (media; rango)
|
|
4,9; 3-29
|
|
|
|
|
|
|
|
Reinternación
|
|
7
|
11
|
|
|
|
|
|
|
Días reinternación (media; rango)
|
|
12; 3-29
|
|
|
|
|
|
|
|
Reintervención
|
|
3
|
4,7
|
|
|
|
|
|
|
Fistula anastomótica
|
|
5
|
7,8
|
|
|
|
|
|
|
|
Clavien Dindo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No
|
44
|
69
|
|
|
|
|
|
I
|
4
|
6
|
|
|
|
|
|
II
|
11
|
17
|
|
|
|
|
|
III
|
2
|
3,2
|
|
|
|
|
|
IV
|
2
|
3,2
|
|
|
|
|
|
V
|
1
|
1,6
|
|
|
|
|
|
|
Discusión
Este trabajo reporta los dos primeros años de experiencia en cirugía
colorectal laparoscópica bajo seguimiento de un estricto protocolo de
recuperación acelerada en un hospital de alta complejidad de la ciudad
de Córdoba, Argentina.
Utilizando un abordaje multidisciplinario y un estructurado protocolo
de seguimiento postoperatorio basado en los últimos consensos
disponibles4, se logró el alta institucional del 50 % de los
pacientes en el tercer día postoperatorio y el 75 % antes del cuarto
día. Resultados muy similares a los obtenidos por series de casos
previamente publicadas11,12 . El protocolo fue estipulado
con alta al tercer día según criterios preestablecidos, en
correspondencia con el trabajo de Andersen et all13 que
demostró que altas más tempranas implican un aumento del índice de
readmisión, probablemente debido a factores sociales y a la educación
menos exaustiva de los pacientes.
El 69 % de los pacientes fueron externados sin complicaciones, siendo
un 8% el porcentaje de complicaciones mayores según la
clasificación de Clavien Dindo7,8, similar a otras series y
mataanalisis11,12,14. Se registro un 4,7 % de
reintervenciones, todas
ellas debidas a fistula anastomotica. Respecto a esta última, se
realizo diagnóstico de fistula anastomotica en 5 pacientes. Dos de
ellos requieron reintervención por lo que se clasificarían como fistula
mayor según la clasificación de Bruce o Fistula grado C según Rahbari.
Los casos restantes fueron tratados con antibioticoterapia de amplio
espectro y con drenaje percutáneo del mismo según fuese necesario, sin
complicaciones posteriores y externados con buena evolución clínica. Si
bien estos datos son similares al
metaanalisis de Aarts et all12, esta cifras superan a las
presentadas por series de casos similares5,11,14. Sin
embargo ninguno de los
trabajos citados describen los criterios diagnósticos según los
estándares internacionales aceptados en la actualidad. Por otro lado,
los autores consideran que en series de escaso número de pacientes, la
aparición de eventos adversos afectan notoriamente el promedio,
pudiendo corresponder a factores meramente azarosos.
Se registro un óbito por infección respiratoria aguda con necesidad de
reinternacion, lo que corresponde al 1,56 % de la casuística
presentada. Si bien estos valores son dispares según la serie analizada 5,15, registramos dicha complicación en el primer año de
experiencia sobre un total de 42 casos (2%). La mejora en los cuidados
perioperaotorios y la búsqueda de mejores estándares de calidad nos
permiten inferir un descenso porcentual a medida que mas pacientes son
incorporados al programa. No registramos óbitos en el segundo año de
experiencia.
Los pilares de los protocolos de recuperación acelerada se basan en la
educación constante tanto del paciente incluido como de los
especialistas intervenientes, convirtiendo a estos proyectos en un
trabajo multidisciplinario con necesidad de auditorías y revisiones
constantes y con dificultades en su aplicación. Es útil rescatar que
cada institución, y sobre todos a aquellas pertenecientes a países en
desarrollo deben adecuar los postulados internacionales a la realidad
institucional y social del ámbito al que pertenecen. El factor
organizacional es fundamental, como lo demuestra el trabajo publicado
por Uriburu et al.6 en nuestro medio, con tasas de
adherencias muy dispares según la intervención de cuidados
perioperatorios que se analice.
A su vez, la aplicación de medidas que rompen los paradigmas
tradicionales conservadores puede generar falta de adherencia por parte
del equipo quirúrgico y anestesiólogos. Sin embargo hoy en
día la literatura internacional cuenta con innumerables trabajos que
abalan su implementación2,11,16,17.
La preparación rica en carbohidratos recomendada por los consensos
internaciones fue formulada por el equipo de nutrición de la
institución ante la falta de ingreso de los mismos al mercado nacional,
respetando los componentes esenciales de las mismas. Para tal fin se
creó una bebida a base de bebida de rehidratación oral (Gaterode®),
polimerosa y potasio vía oral como se especifica en la tabla 1. El
paciente fue educado para cumplir con la ingesta de los mismos hasta 2
horas previas a la intervención quirúrgica.
Respecto a la preparación mecánica, tema de gran debate internacional,
hoy en día la asociación americana de cirugía18 plantea que
la preparación mecánica en conjunto con antibioticoterapia via oral es
la mejor alternativa para prevenir fistulas anastomoticas e infección
de herida quirúrgica. En nuestro caso hemos decidido la preparación
solo en pacientes destinados a cirugía colonica izquierda y rectal, con
una preparación reducida y domiciliaria que permite mantener las
ventajas mencionadas de la misma pero con menor riesgo de
deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico. En nuestra
casuística no hemos detectado dicha complicación, por lo cual
consideramos que podría conventirse en un futuro en una alternativa
válida.
La edad avanzada, las comorbilidades relacionadas a patologías
descompensadas, la malnutrición y los tumores malignos en estadios
avanzados son factores de riesgo para una mayor morbilidad
postoperatoria y para demoras en el alta, motivo por el cual fueron
excluidos del presente trabajo. Sin embargo una vez lograda la correcta
conjunción entre los distintos actores
intervenientes paradójicamente este grupo de pacientes son quienes más
se benefician de este tipo de protocolos15,19,20.
Nuestro trabajo tiene limitaciones. Si bien es prospectivo, la
selección de pacientes de manera consecutiva y no randomizada, menores
de 80 años y con bajo riesgo según el ASA pueden haber influido en los
resultados. Sin embargo la mejora lograda en los cuidados
perioperatorios por todo el equipo interviniente nos permite inferir
las conclusiones.
Nuestra serie demuestra que los protocolos de recuperación acelerada
son un abordaje seguro y eficaz, con alta precoz y baja tasas de
complicaciones, siempre y cuando se adecuen los postulados
internacionales a la realidad de cada institución y región.
Limitaciones de responsabilidad
Los autores aceptan las limitaciones de responsabilidad de la revista,
asumiendo cualquier requerimiento asociado a la publicación del
presente trabajo.
Originalidad del trabajo
El presente trabajo es original y no forma parte de otra publicación o
trabajo.
Fuentes de apoyo
No se contó con apoyo financiero externo.
Derecho publicación y traducción
Los autores cedemos el derecho de autor a la Universidad Nacional de
Córdoba para publicar en la RFCMC y realizar la traducción en inglés.
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doi: 10.1177/2333721417706299.
Recibido:
2019-11-03 Aceptado: 2020-02-01
DOI: http://dx.doi.org/
10.31053/1853.0605.v77.n1.26232
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