Introducción
El hematoma mesentérico espontáneo (HME) es una entidad clínica quirúrgica infrecuente (1/2500 pacientes)1. Se ha informado como una complicación en pacientes anticoagulados de manera prolongada, asociado a warfarina1,2. El diagnóstico estándar se realiza con tomografía computada (TC) y su localización más frecuente es el territorio de la arteria mesentérica superior (61%), seguido por la arteria mesentérica inferior (19%) y de origen desconocido (19%) 2. La conducta quirúrgica en este tipo de patologías permanece en discusión.
Conceptos clave
No se ha establecido tratamiento estándar hasta la fecha; se sugiere que en pacientes hemodinámicamente estables el tratamiento sea conservador, mediante la corrección de parámetros de coagulación con Vitamina K, plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina3, 4, 5. Se plantea también tratamiento hemodinámico con posibilidad de embolización; dejando el tratamiento quirúrgico como alternativa en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Actualmente se discute la indicación de cirugía en pacientes con signos de peritonitis, sin previo tratamiento hemodinámico3, 4, 5.
Se aporta un caso clínico con diagnóstico de HME, asociado al uso prolongado de warfarina, diagnosticado por TC, priorizando el tratamiento quirúrgico ante signos de irritación peritoneal, en un
paciente estable hemodinámicamente.
Caso Clínico
Paciente femenina de 67 años, con antecedentes de colocación de válvula biológica mitral Hancock N° 27 con plástica tricuspídea, en el contexto de tratamiento anticoagulante con warfarina de 10 mg a la semana; presentó un abdomen agudo de 24 horas de evolución de característica progresiva, intensidad severa, localizado en epigastrio y asociado a vómitos biliosos, sin antecedentes de enfermedades gastrointestinales crónicas, ni traumatismos recientes.
La paciente presentaba antecedentes patológicos de hipertensión arterial e hipotiroidismo, ex tabaquista. Al examen clínico presentaba estabilidad hemodinámica, distensión y timpanismo abdominal, ruidos hidroaéreos disminuidos, defensa abdominal y reacción peritoneal generalizada. En el laboratorio presentaba 13 mil glóbulos blancos/dl con 80% de neutrófilos. PCR 36.78mg/dl, RIN 10.40, APP 9%, KPTT 133. Se le realizó ecografía abdominal que informó escaso líquido libre y en la radiografía de tórax ausencia de neumoperitoneo. Se realizó TC abdominal con contraste endovenoso (EV) que informó un engrosamiento concéntrico y homogéneo del íleon, aspecto de abanico inflamatorio/hemorrágico a nivel mesentérico de 15 cm de extensión y líquido libre en fondo de saco de Douglas (figura 1).
Figura 1. TC de abdomen y pelvis con contraste EV. I: Corte axial en fase arterial. II: Corte coronal en fase arterial. III: Corte coronal en fase venosa. A: Arteria mesentérica superior. B: Hematoma mesentérico. C: Engrosamiento de pared intestinal. D: Aspecto en abanico lineal del plano graso con edema mesentérico. E: Vena mesentérica permeable.
Ante este cuadro clínico, se decide tratamiento quirúrgico. Se infundieron ocho unidades de complejo de protrombina (factores de coagulación sanguínea II, VII, IX y X). Se realizó laparotomía exploradora con incisión mediana supra-infraumbilical para obtener acceso a los cuatro cuadrantes abdominales, en la semiografía intraoperatoria se objetivo líquido libre serohemático, signos de sufrimiento intestinal delgado a 60 cm de ángulo de Treitz y hematoma mesentérico en región correspondiente (figura 2).Se realizó resección segmentaria de 24 cm de intestino delgado con anastomosis latero-lateral mediante sutura mecánica lineal, cursando su postoperatorio sin complicaciones con alta sanatorial al quinto día. Anatomía patológica informó intestino delgado con hemorragia masiva submucosa, serosa opaca, con mesenterio de aspecto hemorrágico, sin límites precisos.
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Figura 2. Fotografía intraoperatoria: A. Hematoma y edema intestinal. B. Gran hematoma mesentérico . |
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Discusión
El primer caso de HME fue descrito en el año 1909 7 siendo su localización más frecuente es en el territorio de la arteria mesentérica superior (61%), seguido por la arteria mesentérica inferior (19%) y el origen desconocido (19%)2.
La etiología de los hematomas mesentéricos, en su mayor frecuencia es por traumatismos; siendo su aparición espontánea algo infrecuente.
Los de índole no traumática pueden vincularse a conectivopatías, neoplasias, arteriopatías, coagulopatías, terapia anticoagulante, pancreatitis aguda, enfermedad de Crohn y hernia inguinal encarcelada 2,6,7,8. Actualmente no existen protocolos claros de tratamiento2,8,9. La aparición de un HME puede ser una complicación infrecuente del tratamiento prolongado con anticoagulantes orales, dado que aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas multiorgánicas graves, incluyendo la hemorragia intramural del intestino delgado, hematoma de la pared, hemorragias abdominales y retroperitoneales2,10. Se asocia principalmente con warfarina y en menor frecuencia con otros anticoagulantes como rivaroxaban1, 2. Se ha informado en todos los casos un valor elevado de RIN 111, 12.
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal agudo 1, asociado en diferente frecuencia a diarrea, melena, íleo, oclusión intestinal y signos de inestabilidad hemodinámica2,10. Es importante llegar al diagnóstico precozmente, evitando la evolución a un estado clínico grave, como falla hemodinámica, obstrucción o perforación intestinal2.
La ecografía abdominal puede ayudar en el diagnóstico objetivando un engrosamiento de la pared intestinal3, sin embargo un resultado negativo no descarta el diagnóstico1. La TC es el estudio diagnóstico estándar, con una especificidad del 71,4% 1,13,14,15. Los hallazgos diagnósticos típicos incluyen el engrosamiento de la pared circunferencial, estrechamiento de la luz, hiperdensidad y obstrucción, y permite además descartar otras etiologías1.
Se ha descrito que el tratamiento depende del estado hemodinámico 1. En pacientes estables el tratamiento es conservador en primera instancia, incluyendo la reanimación, la corrección de la anticoagulación con Vitamina K, plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina1; la revisión bibliográfica describe la posibilidad de realizar angiografía visceral selectiva con posibilidad a embolización con posterior conducta conservadora en caso de controlar la hemorragia1,7. Por el contrario, en pacientes con inestabilidad hemodinámica el tratamiento sugerido es quirúrgico7.
En el presente trabajo se plantea una alternativa terapéutica quirúrgica en pacientes estables que presentan signos clínicos de peritonitis u obstrucción intestinal, al igual que aquellos que no responden al tratamiento médico conservador3,13,14,15. La clínica es respaldada por imágenes en la TC, ya que se puede observar cambios relacionados con enfermedad vascular mesentérica, engrosamiento de la pared intestinal, incluso neumatosis intestinal7.
Conclusión
Consideramos que en pacientes con HME la clínica del paciente con signos de irritación peritoneal debe primar y ser un determinante para definir el tratamiento quirúrgico precoz.
Financiación
Esta publicación no presenta fuentes de apoyo
Conflictos de interés
No existen conflictos de interés.