Introducción

La fractura de húmero proximal es la tercera fractura más frecuente en pacientes mayores de 65 años, tras las fracturas osteoporóticas de cadera y radio distal¹. Aunque el 80% obtienen buenos resultados mediante un tratamiento ortopédico, el 20% restante precisan cirugía², lo que constituye un reto para el cirujano dada su complejidad, las diversas opciones terapéuticas existentes y el alto riesgo de complicaciones.

El cirujano dispone de múltiples alternativas terapéuticas, como la osteosíntesis con clavo intramedular y agujas de Kirschner o la artroplastia parcial o total de hombro. Sin embargo, la osteosíntesis con placa bloqueada constituye una de las opciones más empleadas. Estos implantes aportan una excelente estabilidad biomecánica³, incluso en hueso osteoporótico, consiguiendo restaurar la anatomía previa del húmero⁴. Como consecuencia, se han mejorado considerablemente los resultados funcionales en este tipo de pacientes.

Por otro lado, se ha advertido un número importante de complicaciones relacionadas con la osteosíntesis de estas fracturas^5-6, siendo las más frecuentes la protrusión de los tornillos, la necrosis avascular de la cabeza humeral o fracturas periimplante⁷. En la actualidad, existen pocos estudios que establezcan la relación entre la pérdida de funcionalidad y la aparición de estas complicaciones ^(8-9). Esto se debe en parte a que, aunque existen herramientas para la evaluación de los resultados funcionales, como las escalas funcionales, éstas no dejan de presentar cierto grado de subjetividad.^(10-11)

El objetivo principal de este estudio es evaluar la repercusión de las complicaciones en la funcionalidad del hombro afecto, medida mediante escalas de evaluación clínica y con análisis del movimiento. En segundo lugar, evaluar la incidencia en nuestro medio de complicaciones y necesidad de reintervención tras reducción abierta y fijación interna con placa de fracturas de húmero proximal en pacientes ancianos.

Material y Método

El estudio que presentamos consiste en una revisión de 47 pacientes con fractura de húmero proximal desplazada intervenidos quirúrgicamente por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro hospital, en el periodo de tiempo comprendido desde Enero de 2010 a Diciembre de 2014, con un seguimiento mínimo de 2 años.

Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 65 años, con fractura de húmero proximal tratados mediante osteosíntesis con placa Philos (Synthes, Oberdorf, Switzerland) en nuestro centro, que aceptasen una nueva revisión para realizar la medición del grado de movilidad del hombro afecto.

Como criterios de exclusión: 1- pacientes menores de 65 años; 2- fracturas patológicas o abiertas; 3- fracturas con tratamiento conservador u otra opción de tratamiento quirúrgico; 4- osteosíntesis realizada como rescate a otro tratamiento previo; 4- no aceptación de participación mediante consentimiento informado o fallecimiento; 5- intervención o seguimiento realizado en otro centro.

Del total de 156 pacientes intervenidos por fractura de húmero proximal mediante placa en nuestro centro durante ese periodo, 47 (30,13%) participaron en nuestro estudio. Del resto, 17 pacientes (10,89%) habían fallecido en el momento de la última revisión; 17 pacientes (10,89%) presentaban incapacidad motora para trasladarse al centro; 53 pacientes (33,97%) no pudieron ser localizados; 2 pacientes (0,1%) no aceptaron la inclusión en el estudio y 20 pacientes (12,8%), no acudieron a la cita concertada.

El seguimiento medio de nuestro estudio fue de 4,69 años (rango 2,49-7,14años). La edad media fue de 74,85 años (rango 66-84 años). 5 pacientes fueron varones frente a 42 mujeres (proporción 1:8). El lado más veces afectado es el izquierdo (36,2% derecho-63,8% izquierdo) y el no dominante (34% brazo dominante-66% brazo no dominante).

Atendiendo a la clasificación de la fractura, según Neer, se objetivaron 15 fracturas de 2 fragmentos (31,9%), 22 en 3 fragmentos (46,8%) y 10 en 4 fragmentos (21,3%), sin incluir ningún caso de fractura-luxación. Por otra parte, según la clasificación AO, se encontraron 16 fracturas tipo A o extraarticulares unifocales (34,04%), 24 tipo B o extraarticulares bifocales (51,06%) y 7 tipo C o articulares (14,89%).

Nuestro estudio fue aprobado por el comité ético regional y cada paciente fue notificado y aceptó previamente su inclusión mediante un documento de consentimiento informado. Todos los pacientes firmaron previamente el consentimiento para la toma de datos y su utilización con fines de estudio.

Técnica quirúrgica

La anestesia empleada fue la anestesia general con intubación endotraqueal. Tras esto, el paciente se coloca en posición de silla de playa, para facilitar la movilización de la extremidad y la realización de radioscopia. Las intervenciones fueron todas ellas realizadas por el mismo equipo de 7 cirujanos, pertenecientes a la misma unidad de traumatología de un único centro. En todos los casos el abordaje elegido fue la vía deltopectoral. En primer lugar, se identifican las tuberosidades con sutura para su posterior reanclaje y, tras reducir de forma abierta la fractura, se fija de forma temporal la placa con agujas de Kirschner. La placa se coloca 5 mm distal al troquíter, para evitar el pinzamiento subacromial, y 2-4 mm posterior a la corredera bicipital. Al final de la cirugía, se comprueba la longitud de los tornillos y el resultado final mediante radioscopia.

Cuidados postoperatorios

Tras la intervención quirúrgica, el hombro es inmovilizado con cabestrillo durante 2-3 semanas, permitiendo su retirada para la realización de movimientos pendulares del hombro y la movilización pasiva suave. A partir de este periodo, se comienza la flexión y abducción activa y posteriormente, en la semana 6 se permitía la movilidad libre. El seguimiento clínico y radiológico postoperatorio estándar fue a las 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses y al final del seguimiento, momento en el que se realizó el estudio cinemático.

Se emplearon las escalas Constant Shoulder Score y Quick DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) Score. Para el análisis cinemático se empleó el sistema de análisis de movimiento Younext 4d Motion Capture.

El estudio radiológico incluyó radiografía simple, en proyecciones anteroposterior, transtorácica y axial para evaluar los resultados de la osteosíntesis y la aparición de complicaciones a medio plazo.

Análisis estadístico

Se empleó la prueba T de Student para variables independientes, tomando como variable de agrupación la presencia o no de complicaciones/reintervención y como variable cuantitativa a contrastar los distintos grados de movimiento, obteniendo los resultados de significación estadística para un intervalo de confianza del 95%. Los datos fueron procesados mediante el software SPSS versión 22.0 (SPSS Inc., Chigaco, IL, USA).

Resultados

Durante el periodo de seguimiento, se advierten un total de 11 complicaciones (23,4%), de las cuales 6 pacientes (12,7%) requirieron una nueva intervención quirúrgica para su resolución. Se encontraron 5 casos (10,6%) en los que un tornillo cefálico penetraba en la articulación. 3 casos (6,4%) precisaron la extracción del material de osteosíntesis, frente a los otros 2 pacientes (4,3%) que denegaron una nueva cirugía y no mostraban sintomatología. La segunda complicación encontrada fue la necrosis avascular de la cabeza humeral en 4 pacientes (6,4%). Uno de estos pacientes precisó extraer el material de osteosíntesis y una artroplastia total de hombro. También se diagnosticaron 2 casos de fracturas periimplante (4,3%), requiriendo ambas una nueva osteosíntesis. Por último, no se visualizaron defectos en la consolidación, infección o pinzamiento subacromial. - (Tabla 1)

Analizando cómo las características basales de nuestra muestra afectan a la aparición de complicaciones, advertimos que existe una mayor tendencia a la aparición de complicaciones en edades más avanzadas, pero sin significación estadística (p=0,062). Además, según la clasificación de Neer, los patrones de fractura más complejos se asociaron a una mayor incidencia de complicaciones (p=0,043). Otras características como el sexo, la lateralidad y la clasificación AO no se asociaron de forma estadísticamente significativa.

En las tablas 2 y 3, se muestran los resultados globales de funcionalidad, evaluada mediante el análisis cinemático y las escalas Constant y Quick DASH. Asimismo, se relaciona cómo la aparición de complicaciones y reintervenciones afectan a estas mediciones. - (Tabla 2-3)

En cuanto a la movilidad del hombro, el grupo no complicaciones presenta una flexión de 126,81º, una abducción de 117,99º, una rotación externa de 40,24º y una rotación interna de 56,49º; frente al grupo complicaciones que tiene una flexión de 61,4º, una abducción de 81,28º, una rotación externa de 34,77º y una rotación interna de 25,67º. Esto supone una pérdida de movilidad articular de 65,41º de flexión, 36,71º de abducción, 5,47º de rotación externa y 30,82º de rotación interna. Todas las diferencias son estadísticamente significativas, salvo en la rotación externa.

Por otra parte, la escala Constant presenta una pérdida de puntuación de 21,69, puesto que el grupo complicaciones puntuaba 75,14 y el grupo no complicaciones 53,45, y la escala Quick DASH una diferencia de 26,99, dado que el primer grupo tenía una puntuación de 29,42 frente a 56,41 del segundo. En ambas escalas, se obtuvo significación estadística (p<0,05).

La tabla 3 relaciona el resultado funcional con la aparición de reintervenciones. El grupo que no precisó una nueva operación tuvo unos resultados de: flexión 118,27º, abducción 114,08º, rotación externa 39,29º y rotación interna 52,59. Por otro lado, el grupo que precisó ser reintervenido: flexión 65,21º, abducción 77,46º, rotación externa 36,67º y rotación interna 26,62º. Las diferencias entre ambos grupos fueron una pérdida de 53,06º de flexión, 36,62º de abducción, 2,62º de rotación externa y 25,97º de rotación interna y presentaron significación estadística, exceptuando la rotación externa.

En cuanto a las escalas funcionales, el grupo no reintervenido tuvo una puntuación de 72,12 en la escala Constant y 32,48 en la escala Quick-DASH frente al grupo reintervenido que tuvo una puntuación de 56 y 57,95, respectivamente. Las diferencias entre ambos grupos fueron de 16,12 puntos en la escala Constant y 25,47 en la escala Quick-DASH, de forma estadísticamente significativa.

Discusión

Actualmente, el tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal continúa siendo motivo de debate y, a pesar de los numerosos estudios realizados sobre el tema, no existe consenso sobre qué técnica emplear. Esta controversia se debe a que estos estudios son difícilmente comparables entre ellos por presentar diferencias en el diseño planteado, las características de la población o el seguimiento. Por lo tanto, la decisión final sobre el tratamiento empleado se basa en la preferencia del cirujano.

Aunque existen multitud de técnicas quirúrgicas, la osteosíntesis mediante placa bloqueada se asocia a unos resultados satisfactorios y, por ello, existe cierta tendencia hacia el uso de este tratamiento.¹² Esta técnica permite restaurar de forma precisa la anatomía previa y presenta ventajas sobre las placas convencionales, como sus mejores resultados en hueso osteoporótico y la preservación de la vascularización perióstica, que conlleva unos mejores resultados funcionales^(13-15)

En estudios similares, hemos encontrado una gran variabilidad en la incidencia de complicaciones tras tratamiento con placa ^(15-18) Nuestro estudio, con una incidencia de complicaciones del 23,4%, se sitúa en un rango medio. Sin embargo, la presencia de complicaciones no implica en todos los casos la necesidad de una nueva cirugía, ya que el paciente puede conservar una funcionalidad aceptable, sin sintomatología asociada. De los 11 pacientes que presentaron complicaciones en nuestra serie, sólo 6 de ellos precisaron una nueva intervención. La aparición de complicaciones se ha asociado en estudios previos a una mayor edad, mala calidad ósea, patrones de fractura más complejos, técnica quirúrgica deficiente, etc. ^(19-20) En nuestro estudio, han sido estudiados como factores de riesgo el patrón de fractura, según la clasificación de Neer y AO, y la edad. Tanto edades más avanzadas, como patrones de fractura más complejos según la clasificación AO tienen una mayor tendencia a la aparición de complicaciones, pero sin significación estadística. Por otro lado, la complejidad de la fractura evaluada con clasificación de Neer sí se asocia con la aparición de complicaciones (p=0,043).

La complicación más frecuentemente encontrada, tanto en nuestro estudio como en la mayoría de estudios encontrados en la literatura,^{(18, 21-22)} es la protrusión de tornillos cefálicos a la articulación glenohumeral. En nuestro caso, su incidencia es del 10,7%, frente a un rango desde el 0% al 57% encontrado en la literatura.^{(12, 18)} La causa de esta complicación puede ser primaria, es decir, debida a una mala colocación de tornillo intraoperatoria, o secundaria, debido a su movilización del tornillos o al colapso de la cabeza humeral.

En segundo lugar, aparece la necrosis avascular de cabeza humeral, causada por la interrupción del flujo sanguíneo que irriga la cabeza humeral. La aparición de esta complicación es más frecuente en pacientes mayores, fumadores o patrones de fractura más complejos.^(23-24) Es importante plantear estudios con un seguimiento superior a un año para no infravalorar la aparición de esta complicación. En nuestro estudio, planteamos un seguimiento mínimo de 2 años con el objetivo de detectar esta complicación, sobre en todo en casos que no muestren sintomatología. La incidencia de necrosis avascular en nuestro estudio es del 6,4%, frente a otros estudios que presentan gran variabilidad, hasta un máximo de un 68%.^{(12, 18, 21, 25-26)} Por último, se advirtieron un 4,3% de fracturas periimplante consecuencia de un nuevo traumatismo. Otras complicaciones, como infección o pinzamiento subacromial no se advirtieron en nuestro estudio.

El objetivo principal del presente estudio es cuantificar la pérdida de funcionalidad asociada a la aparición de complicaciones. Existen trabajos previos que recogen datos explícitos de peor funcionalidad en el grupo que presenta complicaciones, basándose en escalas funcionales ^(8-9). Ye et al. presentan un estudio con 89 pacientes en los que el grupo complicaciones tiene una puntuación de 49,6 en la escala de Constant y de 35,6 en la escala DASH, frente a 70,9 y 15,5 puntos respectivamente, en el grupo sin complicaciones⁹. En nuestro trabajo, advertimos cifras similares a las de este estudio con una puntuación en la escala Constant de 75,14 en el grupo complicaciones frente a 53,45 en el grupo exento de ellas. Por otra parte, en la escala Quick DASH obtuvimos una puntuación de 56,41 en el grupo complicaciones frente a 29,42 en el grupo sin complicaciones. Esta puntuación no es comparable con el estudio anterior al tratarse de escalas diferentes.

En resumen, resulta obvio que la aparición de complicaciones conduce a peores resultados funcionales, siendo la relación estadísticamente significativa en todos los casos. Sin embargo, consideramos que esta pérdida de funcionalidad medida mediante el uso de las escalas convencionales es difícilmente valorable y poco intuitiva. Por ello, en nuestro estudio, complementamos los resultados obtenidos en las escalas funcionales con la utilización del sistema de captura de movimiento.

Aunque no hemos encontrado estudios que empleen el sistema de captura de movimiento para medir la pérdida de funcionalidad asociada a la aparición de complicaciones, esta herramienta nos permite medir de forma objetiva la diferencia en el rango de movilidad. De esta manera, disponemos de datos exactos de la pérdida exacta de los distintos movimientos, objetivando una mayor pérdida funcional en los movimientos de flexión y abducción posiblemente relacionada con la mayor amplitud de ambos movimientos. Además, la pérdida de rango de movilidad encontrada muestra diferencias estadísticamente significativas en todos movimientos, exceptuando la rotación externa, quizás debido a una pérdida de potencia estadística dado el escaso número de pacientes que muestran complicaciones.

El empleo de captura de movimiento aporta exactitud ya que es capaz de medir el balance articular incluyendo decimales, mediciones que habitualmente se realizaban con la ayuda del goniómetro. Sin embargo, el uso de las escalas convencionales es imprescindible ya que aúna clínica y función articular. De esta forma, la captura de movimiento no sustituye el empleo de las escalas funcionales sino que se presenta como una herramienta que sirve de complemento perfecto a estas escalas usadas históricamente.

La principal limitación de nuestro estudio es la alta pérdida de pacientes durante el seguimiento, aunque éste sea bastante largo. Además, nuestro trabajo tiene un diseño retrospectivo, con un tamaño muestral que puede resultar reducido y limitar la potencia estadística del estudio. Por último, puede existir un posible sesgo por el cual los pacientes que no se encuentran satisfechos con la cirugía acuden a la nueva revisión, mientras que los que muestran una buena evolución la rechazan.

Conclusiones

El tratamiento de las fracturas de húmero proximal con placa se asocia con un elevado porcentaje de pacientes que desarrollan complicaciones, lo cual condiciona una importante disminución de funcionalidad, que debe ser prevista y cuantificada antes de someter al paciente a nuevas cirugías.

Consideramos que el análisis de la funcionalidad mediante captura de movimiento nos permite predecir los resultados de nuestra cirugía, evaluando de forma sencilla y exacta la potencial pérdida de funcionalidad ante el desarrollo de complicaciones y constituye un complemento perfecto a las escalas convencionales.

Limitaciones de responsabilidad: No responsabilidad del Hospital Miguel Servet o del Sistema Aragonés de Salud en el estudio.

No fuentes de financiación.

Fuentes de apoyo: La empresa Podoactiva® ha colaborado en el diseño del sistema de captura de movimiento. No subvenciones u otras fuentes de apoyo.

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