Serie de casos/Cases serie
Carcinoma de células acinares de glándulas
salivales: estudio clínico e histopatológico de 12 casos
Acinic cell
carcinoma of the salivary glands: clinical and histopathological study of 12
cases
Samar
María E1, Avila Rodolfo E2, Ferraris RV3,
García PE2, Fonseca Ismael B4, Fernández JE1,
Gomez Rosso MA1, Ferraris Florencia4
1Departamento de
Biología Bucal. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. 2Cátedra de Biología
Celular, Histología y Embriología. Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Córdoba. 3Servicio de Patología del Hospital
San Roque. 4Cátedra de Patología. Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. República Argentina.
Correspondencia/Corresponding
María Elena Samar
Catamarca 1546.
(5000). Córdoba
Correo electrónico / E-mail: samarcongreso@gmail.com
maria.elena.samar@unc.edu.ar
Received: 2 July
202; Accepted: 26 November 2021; Published: 15 December 2021
Abstract
Objective: Acinic cell carcinoma (CCA) is the third malignant epithelial tumor
of the salivary glands in adults; low-grade tumor of malignancy, composed of
neoplastic cells with serous acinar differentiation. The objective of this work was to analyze 12 cases of
CCA according to their location, clinical characteristics, histological and
immunohistochemical pattern and cell types, following the latest classification
of the World Health Organization. Methods: The study included 12 cases of CCA
from the files of salivary tumor biopsies of our work team, corresponding to
the period 1997-2020. A numerical code was used to identify the samples,
preserving the identity of the patients. Histological sections of the
paraffin-embedded biopsies were evaluated with H/E, PAS and Toluidine blue and
immunostained with the monoclonal antibodies pancytokeratin AE1 / AE3, Ki67,
MUC-1 and mammaglobin. Results: The most frequent histologic pattern was the
solid type as a single pattern or integrated with other patterns of lesser
development, with almost exclusive location in the parotid gland and more
frequent in women. Cells like normal acinar serocytes predominated in the solid
growth pattern. The most frequent cell type in the microcystic pattern was the
nonspecific glandular cell together with a lower proportion of acinar and
intercalated duct-like cells. The papillary-cystic pattern was lined by
nonspecific glandular cells. No clear cells found. With Ki67 a low cell
proliferation was demonstrated in all the cases studied. Cell labeling for
MUC-1 was grade 1 positive (less than 10% immunoreactive cells) and negative
for mammaglobin. Conclusions: Patient follow-up is a priority because CCA tends
to recur and metastasize and its behavior can become aggressive. We must deepen
the study of its proliferative capacity as a treatment and prognosis tool,
especially with immunohistochemistry and standardized molecular biology
methods.
Key words: salivary glands,
tumors, acinic cell carcinoma, clinic, histology, immunohistochemistry
Resumen
Objetivo: El carcinoma de células acinares (CCA) es el tercer tumor epitelial
maligno de glándulas salivales en adultos; tumor de bajo grado de malignidad,
compuesto por células cancerosas con características acinares. El objetivo de este
trabajo fue analizar 12 casos de CCA
según su localización, características clínicas,
patrón histológico, inmunohistoquímico y tipos celulares, siguiendo la última
clasificación de la Organización Mundial de la Salud. Métodos: El estudio
incluyó 12 casos de CCA de los archivos de biopsias de tumores salivales de
nuestro equipo de trabajo, correspondientes al periodo 1997-2020. Se utilizó un
código numérico para identificar las muestras, preservando la identidad de los
pacientes. Cortes histológicos de las biopsias incluidas en parafina se
evaluaron con H/E, PAS y Azul de toluidina e inmunomarcaron con los anticuerpos
monoclonales pancitoqueratina AE1/AE3, Ki67, MUC-1/EMA y mamaglobina.
Resultados: El patrón histológico más frecuente fue el tipo sólido como patrón
único o integrado con otros patrones de menor desarrollo, con localización casi
excluyente en glándula parótida y mayor frecuencia en mujeres. En el patrón
sólido predominaron células semejantes a los serocitos acinares. El tipo
celular más frecuente en el patrón microquístico fue la célula glandular no
específica junto a una menor proporción de células tipo ductales intercaladas y
tipo serocitos. Las estructuras quístico-papilares estaban revestidas por
células glandulares no específicas. No se encontraron células claras. Con Ki67 se
demostró una baja proliferación celular en todos los casos estudiados. la
marcación celular para MUC-1 fue positiva grado 1 (menos del 10% de células
inmunorreactivas) y negativa para mamaglobina. Conclusiones: El seguimiento de los pacientes
es prioritario porque el CCA tiene tendencia a recurrir y a producir metástasis
y su comportamiento puede tornarse agresivo. Debemos profundizar el estudio de
su actividad proliferativa como herramienta de pronóstico y tratamiento,
especialmente con inmunohistoquímica y métodos de biología molecular
estandarizados
Palabras clave: glándulas salivales,
tumores, carcinoma de células acinares, clínica, histología,
inmunohistoquímica
Introducción
El carcinoma de células acinares (CCA) -ISD-Code 8550/3- es el tercer
tumor epitelial maligno de glándulas salivales en individuos adultos1;
tumor de bajo grado de malignidad definido por la Organización Mundial de la
Salud2 como una neoplasia maligna de las glándulas salivales
compuesta por células cancerosas con características acinares.
Si bien se reconoce que Nasse describió el primer caso de CCA en el
año 1892, según mencionan Abrams et al3, fueron Buxton et al4
quienes recién en 1953 llamaron la atención sobre la malignidad de algunos de
estos tumores, considerados como adenomas hasta ese momento.
Ellis y Auclair5 señalan que alrededor del 17% de las
neoplasias epiteliales primarias malignas de estas glándulas y 9% de todas las
neoplasias salivales corresponden al CCA. Cerca del 80% se desarrolla en la
glándula parótida, un 17% en glándulas salivales menores, principalmente en la
mucosa bucal y el labio superior. Un 4% se origina en la glándula submandibular
y menos del 1% en la glándula sublingual; raramente se localiza en faringe,
laringe, cavidad nasal y glándula lagrimal5-6. Por el contrario, la OMS considera que más
del 95% de los CCA se producen en la glándula parótida2.
Aunque se considera que el CCA presenta células acinares de tipo
seroso, muy semejantes a los serocitos de las glándulas normales, otros tipos
celulares se pueden reconocer en su estructura, tales como células tipo
conductos intercalados, claras, vacuoladas y glandulares no específicas
ordenadas en diferentes patrones de crecimiento clasificados como sólido,
microquístico, quístico-papilar y folicular, exclusivos o combinados en un
mismo tumor5,7. Siguiendo las descripciones de Hellksquit y Skalova8
las características más importantes que permiten identificar estos patrones
son: - Las células acinares bien diferenciadas y
uniformes, con citoplasma basófilo, que se disponen muy próximas entre sí y
dispuestas en láminas y nódulos son típicas del patrón sólido. - Propios del
patrón microquístico son los numerosos espacios quísticos pequeños y de
variable tamaño. Dentro de esta variante histológica algunos describen un
subtipo de CCA con patrón microquístico rodeado por estroma linfoide - El
patrón quístico/papilar se reconoce por el desarrollo de espacios quísticos de
un tamaño considerablemente mayor que los microquistes. Se observan además
proliferaciones epiteliales que se proyectan dentro de los espacios quísticos. –
El patrón folicular se parece a los folículos tiroideos con septos de
epiteliocitos rodeados por espacios ocupados con material eosinófilo.
Las metástasis son infrecuentes en el CCA y, cuando suceden, tienen
preferencia por los nodos linfoides regionales, aunque se describen
diseminaciones a distancia principalmente en pulmón, hueso y cerebro, las que
se asocian a un mal pronóstico9-10.
El objetivo de este
trabajo fue analizar 12
casos de CCA según su localización, características clínicas,
patrón histológico, inmunohistoquímico y tipos celulares, siguiendo la última
clasificación de la Organización Mundial de la Salud.
Material y métodos
Cortes histológicos
de las biopsias incluidas en parafina se evaluaron con H/E. El diagnóstico
morfológico se basó en la última clasificación de la Organización Mundial de la
Salud2. Después de la confirmación del diagnóstico previo por dos
patólogos de manera independiente, cortes histológicos de 4µm de espesor se
colorearon con PAS y Azul de toluidina a pH 3,8 e inmunomarcaron
con los anticuerpos monoclonales pancitoqueratina AE1/AE3, Ki67, MUC-1/EMA y
mamaglobina, con kit LSAB+ de DAKO.
El anticuerpo
AE1/AE3 ayuda a la clasificación del tejido neoplásico como de origen
epitelial, siendo su patrón de tinción celular citoplasmático. La mucina humana MUC-1/EMA asociada a
membrana tiene una localización exclusivamente apical en tejidos
normales y tumores benignos. Por el contrario, en los tumores malignos se
expresa en toda la superficie de la membrana y aún dentro del citoplasma11.
La inmunorreactividad para MUC1 en células tumorales se categorizó en: 0:
no reactiva; 1: menos del 10% de células tumorales +; 2: 10 al 25% +; 3: 25 a
50% +; 4: 50 a 75%+ o más.
Para la evaluación semicuantitativa, los patrones de marcación se
clasificaron en predominantemente membranoso o difuso (membranoso y
citoplasmático). A su vez, el patrón membranoso se subdividió en
predominantemente apical o en predominantemente circunferencial (con o sin
inmunorreactividad citoplasmática adicional)12.
Ki67 detecta un
antígeno nuclear que expresa la fracción de crecimiento tisular. La evaluación
de la inmunomarcación se realizó por el contaje celular en campos de mayor
aumento sin áreas de necrosis y homogéneas en la población celular a estudiar.
Sobre cada campo se contabilizó el número total de células y las células
marcadas con Ki67 y se aplicó la fórmula células marcadas/células totales por
100 para obtener el índice de proliferación. Siguiendo
el St. Gallen Consensus de 2009 se clasificaron los tumores como de baja,
intermedia y alta proliferación según el índice de marcación de Ki 67 de
≤15%, 16-30% y >30%, respectivamente13.
Mamaglobina es una
glucoproteína citoplasmática que se expresa en el epitelio mamario normal y en
un 50 a 80% de los carcinomas de mama y que contribuye en el diagnóstico
diferencial del CCA14.
Aspectos Éticos
Este trabajo es parte del proyecto “La matriz
extracelular y el componente mioepitelial de los tumores epiteliales de
glándulas salivales humanas: estudio estructural, histoquímico e
inmunohistoquímico” aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional de
Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina (Registro 188/14).
Subsidio CONSOLIDAR. Secretaría de Ciencia y Tecnología 05/H575 período
2018-2021. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Programa de incentivos.
Resultados
Localización
Se identificaron 12 casos de CCA diagnosticados entre los años 1997 y 2020.
La localización anatómica predominante fue la glándula parótida (n=11; 91,66%);
sólo un tumor se originó en las glándulas salivales menores del paladar (Caso
6).
Características clínicas
Las características clínicas de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Las
mujeres (n=9; 75 %) resultaron afectadas más frecuentemente que los hombres
(n=3; 25%). La edad media fue de 48,33 años con un rango de 29 a 72 años. Tres
pacientes (Casos 1, 4 y 7) presentaron recurrencias; en los Casos 9 y 10 se
observaron recurrencias y metástasis posteriores.
En el Caso 9 la biopsia de un tumor de hueso maxilar demostró hallazgos
morfológicos de CCA con áreas sólidas, microquísticas y de proliferación
papilar, con margen periférico de resección libre de lesión, vinculable a un
CCA previo de parótida. En el Caso 10 se produjo metástasis en la piel de la
región parotídea con un CCA a predominio quístico papilar invasor de la dermis
profunda, con algunas áreas foliculares y quísticas. Los márgenes quirúrgicos
estaban libres de tumor, excepto en los Casos 1, 8, 9 y 10, cuyos márgenes de
resección se encontraron muy próximos a la lesión.
Tabla 1. Características clínicas de los Carcinoma de Células Acinares
|
Caso |
Sexo |
Edad |
Recurrencias |
Metástasis |
Márgenes Quirúrgico |
|
1 |
Femenino |
60 |
Sí |
No |
Muy
próximos a la lesión |
|
2 |
Masculino |
29 |
No |
No |
Libres
de tumor |
|
3 |
Femenino |
72 |
No |
No |
Libres
de tumor |
|
4 |
Masculino |
35 |
Sí |
No |
Libres
de tumor |
|
5 |
Femenino |
50 |
No |
No |
Libres
de tumor |
|
6 |
Femenino |
63 |
No |
No |
Libres
de tumor |
|
7 |
Femenino |
54 |
Sí |
No |
Libres
de tumor |
|
8 |
Femenino |
55 |
No |
No |
Muy
próximos a la lesión |
|
9 |
Masculino |
62 |
Sí (dos) |
Hueso
maxilar |
Muy
próximos a la lesión |
|
10 |
Femenino |
48 |
Sí |
Piel |
Muy próximos
a la lesión |
|
11 |
Femenino |
58 |
No |
No |
Muy
próximos a la lesión |
|
12 |
Femenino |
65 |
No |
No |
Libres
de tumor |
Características histológicas
En el patrón de crecimiento sólido los cortes histológicos mostraron
una proliferación de células neoplásicas de estirpe epitelial que se disponían
formando láminas o nódulos sólidos con escaso estroma intercelular. Las células
eran redondeadas o poliédricas, con citoplasmas basófilos y PAS positivos finamente
granulares y sus núcleos excéntricos, que se asemejaban a los serocitos
acinares de las glándulas salivales normales (Fig. 1A). Si bien frecuentemente
constituían el tipo celular predominante, en el Caso 4 se encontraron islotes
dispersos de células vacuoladas (Fig. 1B), además de vasos hiperémicos y focos
hemorrágicos e importantes depósitos de colesterol en forma de cristales, los
que se asociaban a acúmulos de lipófagos y abundantes hemosiderófagos.
Figura 1: Carcinoma de Células
Acinares Patrón Sólido. A: Epiteliocitos neoplásicos tipo serocitos acinares con citoplasma
finamente granular PAS positivo. 400X.B: Se señalan células tipo acinares
(asterisco) y células vacuoladas (flecha). Vasos sanguíneos dilatados y
congestivos (V). Coloración H/E. 100x.
El patrón microquístico (Fig. 2A) se caracterizó por la
presencia de numerosos espacios pequeños de tamaño variable
dispuestos dentro de las láminas o nódulos de células tumorales. Estas células
eran de tipo glandulares no específicas, que se identificaban fácilmente. Eran
anfofílicas, ya que tenían tendencia
a captar colorantes basófilos y acidófilos por igual, y
PAS negativas. El Caso 5 presentó además de las células glandulares no
específicas células semejantes a las ductales intercaladas que delimitaban
luces de diferente tamaño, con un importante estroma linfoide donde se
observaron nódulos linfoides con centros germinativos (Figs. 2B).
Figura 2: Carcinoma de células
acinares patrón microquístico. A: Detalle a mayor aumento de numerosos espacios quísticos pequeños. Coloración H/E.
400x. B: Patrón microquístico (asterisco) con importante estroma linfoide. Coloración H/E. 400x.
En el patrón quístico-papilar eran notables los espacios quísticos
abundantes y de un tamaño considerablemente mayor que los observados en el
patrón microquístico. Predominaron las células glandulares no específicas. En
este patrón histológico se destacaban además proyecciones epiteliales papilares
revestidas por una o dos hileras de células que protruían hacia la luz, (Figs. 3A
y B).
Figura 3: Carcinoma de células
acinares patrón quístico-papilar. A: Imagen a menor aumento de las estructuras
quísticas y papilares. Coloración H/E.
100x. B: La cabeza de flecha señala una estructura papilar. Células que
revisten las papilas y sus superficies apicales protruyen hacia la luz
(flecha). Coloración H/E. 400x.
No se observó en nuestra casuística el patrón histológico folicular.
Tampoco se identificaron figuras mitóticas ni células con características
anaplásicas.
En la Tabla 2 se han
documentado los diferentes patrones histológicos de crecimiento tumoral, únicos o combinados en un mismo tumor. Cuando el
tumor presentó dos tipos de patrones histológicos, se consideró primero el tipo
predominante y en segundo lugar un patrón designado como dependiente o de rango
inferior.
En un 50% (n= 6) se
diagnosticaron CCA con un solo tipo de patrón de crecimiento neoplásico; 3
casos de tipo quístico papilar (25%), 2 de tipo sólido (16,66%) y 1 (8,33 %)
tipo microquístico.
Tabla 2. Carcinoma
de células acinares. Características histológicas
|
Caso |
Patrón
Histológico |
Estroma
Linfoide |
|
1 |
Quístico-papilar |
No |
|
2 |
Quístico-papilar |
Sí |
|
3 |
A predominio sólido con áreas
microquísticas |
No |
|
4 |
Sólido |
Sí |
|
5 |
Microquístico |
SI |
|
6 |
A predominio sólido con áreas
microquísticas |
No |
|
7 |
Quístico-papilar |
No |
|
8 |
A predominio sólido con áreas
microquísticas |
Sí |
|
9 |
A predominio sólido con áreas
quístico-papilares |
No |
|
10 |
A predominio sólido con
áreas quístico-papilares |
No |
|
11 |
Sólido |
No |
|
12 |
A predominio sólido con áreas
microquísticas |
No |
Tipos celulares
En el patrón sólido
predominaron las células tumorales semejantes a los serocitos acinares normales
y en un solo tumor pequeños nidos de células vacuoladas de citoplasma claro con
H/E y PAS negativas se disponían entre las primeras.
El tipo celular más
frecuente en el patrón de crecimiento microquístico fue la célula glandular no
específica junto a una menor proporción de células tipo ductales intercaladas y
tipo serocitos acinares.
Las estructuras
quístico-papilares estaban revestidas por células glandulares no específicas. No
se encontraron células claras. Las características
histológicas más relevantes de estos tipos celulares fueron las siguientes: Células tipo acinares: Células
redondeadas o poliédricas con citoplasma basófilo pálido y PAS positivo,
finamente granular. Núcleos excéntricos
y redondos, cromatina más o menos densa. Células tipo conductos intercalados: Células
cuboidales con citoplasma anfofílico y núcleos centrales con cromatina laxa. Células
vacuoladas: Células con vacuolas. Citoplasma pálido con H/E y PAS negativo.
Núcleos con cromatina laxa. Células no específicas glandulares: Células
redondas anfofílicas o acidófilas. Núcleos con cromatina laxa.
Inmunohistoquímica
El citoplasma de las células tumorales fue positivo
para pancitoqueratina AE1/AE3,
mientras que la marcación celular para MUC-1/EMA fue positiva grado 1 (menos
del 10% de células inmunorreactivas). Cuando se realizó la evaluación
semicuantitativa el patrón de marcación para MUC-1 fue predominantemente
difuso, con membranas y citoplasmas positivos.
La glucoproteína mamaglobina
resultó negativa en el epitelio tumoral en tanto que el antígeno nuclear Ki67 presentó un
índice de marcación de ≤15% (Figs. 4 A, B y C).
Figura 4: Carcinoma de células
acinares: inmunohistoquímica. A: Marcación celular positiva Grado 1 (menos del 10% de células inmunorreactivas) con membranas y
citoplasmas positivos (flecha). MUC1/EMA. 400x. B: Células con índice de marcación de ≤15% (flecha).
Antígeno nuclear Ki67.
400x. C: Citoplasmas de células tumorales positivos para pancitoqueratina
AE1/AE3. 400x.
Discusión
Nuestro estudio mostró la prevalencia de este tumor
en la mujer (n=9; 75%), y especialmente en la glándula parótida (n=11; 91,66%).
Sólo un caso se diagnosticó en glándulas salivales menores del paladar. Si bien
el número de pacientes de nuestra serie es relativamente pequeño, estos
resultados coinciden con los reportados en la literatura2,5,15. La Base de Datos SEER (Surveillance, Epidemiology, and End
Results) del National Cancer Institute informa sólo un 9% de casos de CCA en
glándulas salivales menores y un estudio poblacional de 736 casos identificó
sólo un 4% en estas glándulas16. Según
Al-Zaher et al17, 3 a 12% se localizan en las glándulas
salivales menores, más frecuentemente en el paladar.
El CCA se desarrolla generalmente como una masa
tumoral no adherida a los tejidos vecinos, sin dolor y con crecimiento
lento. Su patrón histológico puede ser sólido,
microquístico, quístico-papilar o folicular, pudiéndose reconocer la
combinación de patrones diferentes dentro de un mismo tumor2. En los
12 casos estudiados 6 tumores presentaron un solo tipo de patrón histológico,
quístico-papilar, sólido y microquístico, predominando el primero, como se
observa en la Tabla 2. Los 6 casos restantes desarrollaron un patrón sólido
sobresaliente integrado con otros de menor desarrollo, de tipo microquístico o
quístico-papilar. En consecuencia, en 7 casos se diagnosticó la presencia del
patrón sólido, en 5 casos estructuras quístico-papilares y componente
microquístico también en 5 casos.
Batsakis et al18, Thompson19 y
Bavle et al20 refieren que los CCA han sido denominados en la
literatura “blue dot tumors” cuando presentan células con citoplasma basófilo y
granular y núcleos grandes y redondeados.
Tiwara y Gandhi21 señalan que el patrón
de crecimiento más común en el CCA es el de tipo sólido, seguido por el
microquístico, el quístico-papilar y en menor proporción el tipo folicular. Según
estimaciones de Ellis y Auclair5 el
patrón microquístico es ligeramente más frecuente que el patrón sólido.
En un estudio de 12 casos Munteanu et al22 observaron que el patrón sólido fue el
más frecuentemente diagnosticado; sin embargo, estaba ampliamente distribuido
sólo en el 33,33% de los casos. En aproximadamente el 42% de los casos
sobresalía una combinación de 2 o más patrones de crecimiento donde predominaba
la asociación patrón sólido/microquístico.
Se cita en la literatura que son muy pocos los casos diagnosticados
como patrón folicular. Según Ellis y Auclair5 sólo el 5% de los
tumores presentan un patrón folicular prominente y consideran que es el patrón
histológico menos frecuente. Su notable apariencia tiroidea puede llevar a valoraciones
erróneas, siendo la marcación con antitiroglobulina la que permite diferenciarlo
con certeza.
Su variable aspecto histológico más su presencia poco frecuente
justifican en no pocas ocasiones sus dificultades diagnósticas, principalmente
cuando las células con aspecto acinar no resultan muy evidentes22.
Cuando los tumores desarrollan un patrón quístico-papilar las lesiones
principales en su diagnóstico diferencial son el carcinoma mucoepidermoide con
células epidermoides, mucocitos y ausencia de células acinares tipo serocitos,
y el cistoadenocarcinoma con presencia de mucocitos22.
Si en los tumores se
observan células claras deben descartarse otras lesiones salivales que también
presentan este tipo celular como son el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma
epitelial/mioepitelial, el carcinoma de células claras, el oncocitoma de
células claras y las metástasis de carcinomas renales22.
El carcinoma secretorio es otra lesión que constituye un
desafío en el diagnóstico diferencial del CCA14. Esta lesión fue descrita
por Skálová et al23 en 2010 como carcinoma secretorio
análogo mamario de glándulas salivales. Con grandes similitudes al carcinoma
secretorio de mama, desde el punto de vista histológico muestra diferentes
patrones: microquístico, quístico papilar, glandular o sólido. Es denominado
actualmente por la OMS2 como carcinoma secretorio, para estandarizar
su nomenclatura en todos los órganos que aparece dado su similitud histológica.
A diferencia del CCA, tiene una marcada predilección por los hombres y
una mayor prevalencia para sitios no parotídeos. Además, la marcación inmunohistoquímica es
positiva para mamaglobina en el citoplasma de las células tumorales7.
Skálová et al24
relatan que este tumor fue previamente categorizado como un CCA o un
cistoadenocarcinoma no especificado de otra manera. Estos autores se basaron en
tres hallazgos principales para considerarlo como una lesión diferente al CCA.
Primero, las células del carcinoma secretorio
son vacuoladas
acidófilas, a diferencia de lo que ocurre con las células acinares basófilas
del CCA. Segundo, ambos tumores tienen un perfil inmunohistoquímico diferente.
Tercero, se caracteriza por una traslocación ETV6-NTRK3. Sin embargo, hay que
tener presente que ocasionales cambios oncocíticos, vacuolares y células claras
en el CCA pueden oscurecer el diagnóstico de la estructura histológica típica
de esta lesión14.
Otra característica
es la mayor agresividad del carcinoma secretorio si se la compara con el bajo
crecimiento regular del CCA.
Tanaka et al25 afirman que, a excepción del crecimiento
quístico-papilar, el resto de los patrones del CCA no se relaciona con el
pronóstico y comportamiento tumoral. Augustine et al26 consideran
que, aunque el patrón quístico-papilar está generalmente encapsulado, resulta
un hallazgo frecuente la invasión de la cápsula tumoral. En una clásica
publicación del año 1978 Spiro et al 27 observaron una alta
mortalidad en los pacientes con patrones quístico-papilares.
Cuando analizamos el estroma tumoral 4 casos
presentaron un importante infiltrado linfoide difuso que rodeaba al componente
epitelial de la lesión y que en algunas zonas mostraba nódulos linfoides con centros
germinativos. Diferentes autores han descrito resultados similares5,22,28,29.
Liu et al29 observaron que ese infiltrado linfocitario es
particularmente denso en los márgenes del tumor, lo que podría inducir al
diagnóstico de un nodo linfoide intraparotídeo. Sin embargo, estos autores lo
descartaron debido a que no presentó senos marginales. Además, resaltan la
importancia del diagnóstico diferencial con metástasis en un nodo linfoide de
un adenocarcinoma originado en la parótida u otra localización o con un
verdadero CCA ectópico originado dentro de los nodos linfoides intraparotídeos.
El infiltrado linfoide no es un rasgo exclusivo del CCA ya que se ha descripto
también en el carcinoma mucoepidermoide.
Mardi & Gupta30 describen a los
tumores con estroma linfoide como un subgrupo separado de CCA con muy buen
pronóstico. Este estroma linfoide se diagnostica en más del 30% de las lesiones
como describen Peel y Seethala31.
La desintegración de eritrocitos en el estroma del
Caso 4, sería el origen de los cristales de colesterol, ya que cerca de los
mismos se encontraron focos de hemorragia. En ningún caso observamos invasión vascular o perineural,
anaplasia ni mitosis.
Aunque las características clínico-patológicas de
nuestra casuística muestran que el comportamiento biológico de estos tumores es
de bajo grado de malignidad, ocurrieron recurrencias en 3 casos y recurrencias
seguidas de metástasis en 2 casos. Vidyadhara
et al32 mencionan una recurrencia local de 8,3 a 45% y aparición de
metástasis en 2,6 a 14% de los casos. Algunos autores consideran que las
recurrencias se producen cuando no se realizó la resección completa del tumor33.
Varios estudios7 demostraron que un CCA de
alto grado de malignidad no siempre produce invasión local o metástasis. Omlie
et al34 analizaron 21 casos de lesiones localizadas en las glándulas
salivales menores y encontraron que las recurrencias y las metástasis eran poco
comunes en comparación con los tumores que se desarrollaban en las glándulas
salivales mayores.
Todos los tumores resultaron pancitoqueratina AE1/AE3
positivos, lo que confirma la presencia de células neoplásicas de origen
epitelial. Por el contrario, la marcación con mamaglobina fue negativa,
resultado que coincide con lo reportado en la literatura35.
Por otra parte, Ki67
es un antígeno nuclear marcador de multiplicación celular que tiene utilidad
como factor pronóstico ya que su positividad se asocia con la proliferación e
invasión de las neoplasias, dando información sobre la agresividad tumoral36.
Nuestros resultados con Ki67 demuestran que existe una
baja proliferación celular (≤15%) en todos los casos estudiados, datos
éstos que coinciden con Vander Poorten et al16, quienes relatan que
Ki67 se incrementa marcadamente en los casos de CCA con alto grado de
transformación maligna, asociado a un estadio avanzado de la lesión.
Numerosos estudios
señalan que la proliferación celular es mayor en los tumores malignos de
glándulas salivales que en los benignos.
Se destaca además su importancia en el diagnóstico diferencial y en el
pronóstico de varios subtipos histológicos de tumores malignos, donde hay una
relación directa del porcentaje de Ki67 y su grado histológico tumoral13.
Por otro lado, las
mucinas de la superficie celular se clasifican en dos subfamilias según su
localización: mucinas secretadas y mucinas transmembrana o unidas a membrana.
Entre las mucinas transmembrana se encuentra MUC-1, descubierta hace unos 40
años en los glóbulos de grasa de la leche37.
Esta mucina es un
marcador de la superficie apical de la membrana de los epiteliocitos ductales.
En los tumores puede estar difusamente extendida por el citoplasma y más que un
marcador de células luminales es un indicador del comportamiento agresivo de
los tumores malignos de glándulas salivales11.
MUC-1 asociada al
cáncer salival presenta una glicosilación aberrante y una abundante expresión,
con pérdida de la localización apical, ocupando toda la superficie de la
membrana, el citoplasma de las células tumorales y, a veces, el núcleo celular
como demostraron Ma et al38 en 40 pacientes con carcinoma de células
acinares de glándulas salivales.
MUC-1 inhibe las
interacciones célula/célula, célula/estroma, provocando una alteración de la
adhesión celular y facilitando la metástasis y la progresión del tumor, Su
expresión en las neoplasias salivales fue muy escasamente estudiada. Solo encontramos una publicación donde
Ferreira Gonçalvez et al39 comparan la inmunoexpresión de MUC-1/Ki67
y los datos clinicopatológicos en el carcinoma mucoepidermoide de pacientes
jóvenes y adultos
Solo encontramos una
publicación donde Ferreira Gonçalvez et al39 comparan la
inmunoexpresión de MUC-1/Ki67 y los datos clinicopatológicos en el carcinoma
mucoepidermoide de pacientes jóvenes y adultos.
En un trabajo previo
demostramos la importante proliferación celular marcada con Ki67 y la sobreexpresión
de MU-C1 en dos casos de adenocarcinoma no especificado de otra manera (NOS) de
glándula parótida40.
En el presente
trabajo observamos la correlación MUC-1/Ki67. MUC1 sólo fue positiva Grado 1
(menos del 10% de las células marcadas) y Ki67 presentó un bajo índice de
proliferación, datos que coinciden con la baja agresividad de los casos
estudiados.
Conclusiones
La casuística analizada coincide con lo publicado
por otros autores en cuanto a su localización casi excluyente en glándula
parótida. Se evidencia una mayor frecuencia en mujeres.
Finalmente, basándonos en la literatura, donde se
concluye que el patrón histológico no se relaciona con su pronóstico, debemos
profundizar el estudio de su actividad proliferativa como herramienta de
pronóstico y tratamiento en los tumores de cabeza y cuello, especialmente con
inmunohistoquímica y métodos de biología molecular estandarizados.
Todos los autores declaran que no existen conflictos potenciales
de interés con respecto a la autoría y / o publicación de este artículo.
All authors declare no potential conflicts
of interest with respect to the authorship and/or publication of this article.
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